联合三切口治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效分析

洪克建 丁健 刘文虎 倪俊林 顾本进

胫骨平台骨折是典型的关节面骨折，约占所有骨折的 3%[1]。由于胫骨平台解剖的复杂性，并且复杂胫骨平台骨折往往由高能量损伤所致，不恰当的治疗将导致严重的关节功能障碍，因此复位和固定都极其重要[2-3]。合并后外侧平台骨折的复杂胫骨平台骨折并不常见，约占胫骨平台骨折的 7%～15%[4]。 此种类型骨折复位和固定难度高，临床上尚无统一的手术入路选择[5]。依据传统的 Carlson 入路[5]及倒 L 形手术入路[6]，笔者应用三切口联合入路来处理此种类型胫骨平台骨折，获得了较好的临床疗效。本研究的目的是分析三切口联合入路的适应证选择；并评估三切口联合入路治疗此类胫骨平台骨折的临床疗效。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄 ＞ 18 周岁；( 2 ) 经影像学 X 线及 CT 证实的累及后外侧平台的复杂胫骨平台骨折，Schatzker 分型 Ⅴ 或 Ⅵ 型；( 3 ) 新鲜骨折 ( 受伤至手术间隔不超过 2 周 )；( 4 ) 不合并血管神经损伤；( 5 ) 患者全身情况可耐受手术；( 6 ) 术后至少随访 1 年时间。

2. 排除标准：( 1 ) 开放性胫骨平台骨折；( 2 ) 下肢多发伤影响术后康复锻炼者；( 3 ) 既往存在骨关节炎或类风湿关节炎病史。本研究通过了我院伦理委员会审批 ( 2016-a7 )。

二、一般资料

回顾性分析 2016 年 8 月至 2018 年 12 月我院骨科创伤中心收治的累及后外侧平台的复杂胫骨平台骨折并经三切口入路手术治疗的 10 例患者，其中男 7 例，女 3 例，平均年龄为 40 ( 21～56 ) 岁；依据 Schatzker 分型，Ⅴ 型 8 例，Ⅵ 型 2 例。

三、手术方法

手术采用全身麻醉或硬膜外麻醉，取漂浮体位，患肢大腿根部绑止血带。首先取侧俯卧位，做后外侧切口。沿腓骨头后侧缘与窝中线之间中点取长约 10 cm 纵行手术切口，腓肠肌外侧头向内侧牵开，切开深筋膜后在股二头肌腱内侧脂肪组织中探查并分离腓总神经和股二头肌腱一起向外侧牵拉，处理比目鱼肌表面血管分支，注意保护肌腱，从而显露胫骨平台后外侧。接着，取前外侧手术切口，自髌骨下极外侧，经 Gerdy 结节与胫骨结节之间作手术切口，并向远端延长，长约 6～8 cm。逐层分离显露胫骨外侧平台并显露关节面，保护外侧半月板。直视下复位平台外侧柱、后柱及塌陷关节面，必要时于后外侧切口内距关节面 1～2 cm 处开窗恢复平台高度。如存在骨质缺损则取同种异体骨或自体髂骨植骨。于后外侧切口以桡骨远端 T 型钢板固定后侧骨折块，再于前外侧切口内以 L 型解剖钢板支撑固定。C 型臂机透视确保无螺钉进入关节腔且钢板位置满意、螺钉长短合适。最后，患者取平卧位，作前内侧切口，长约 6～8 cm。逐层分离显露胫骨内侧平台，复位骨折块后采用锁定钢板加强固定。

再次透视确认骨折复位满意、内固定确切、螺钉长短合适。活动膝关节检测膝关节稳定性，确定内固定牢固且关节处无卡压。于内侧放置引流管 1 根，缝合手术切口。

四、围术期处理

患者入院后常规应用甘露醇消肿，患肢抬高，积极活动患侧足趾及踝关节。观察软组织情况决定手术时机，本组患者 3 例于伤后 5 天，4 例于伤后 7 天，2 例于伤后 9 天，1 例于伤后 11 天接受手术。对于血栓高风险患者，术前即给予低分子肝素抗凝处理。术前 30 min 常规予以预防性应用抗生素预防感染，如手术时间超过 3 h，于术中追加一次。术后常规预防性抗感染治疗 48 h；引流管于术后 2 天拔除，最多不超过 72 h。术后患者在康复科医师指导下行康复锻炼。

五、术后随访及疗效评价

患者常规于术后 1 个月、3 个月、6 个月及 1 年进行门诊随访，拍摄膝关节正侧位 X 线片评估骨折及复位固定情况，必要时行 CT 扫描。所有患者至少随访 1 年时间，术后 1 年随访时，通过 X 线片行 Rasmussen 影像学评分[7]；应用美国特种外科医院 ( HSS ) 膝关节功能评分评价膝关节功能[8]；以 Lysholm 评分评估膝关节活动情况[9]；以 Lachman 试验和 Pivot-shift 试验评价膝关节稳定性。

结 果

一、一般资料和手术情况

10 例患者均获 12～33 个月随访，平均 20.2 个月。手术时间平均为 ( 3.7±0.9 ) ( 2.5～5.0 ) h，术中失血量平均为 ( 380.0±175.1 ) ( 200.0～800.0 ) ml，详见表1。患者平均住院天数为 ( 10.7±4.0 ) 天 ( 7～ 20 天 )，9 例术后伤口愈合良好顺利出院，另外 1 例术后出现伤口持续渗出，通过加强伤口换药及延长抗生素使用愈合，此患者住院后 20 天康复出院。所有患者于术后 3～6 个月随访时 X 线片提示骨折愈合，本组患者中未出现骨不连病例。

二、随访结果

术后 1 年随访时膝关节活动度为 ( 119.5±12.3 ) ° 105°～140°；其余情况详见表1。术后 1 年 X 线复查提示所有患者骨折均达到解剖复位且获得良好愈合；Rasmussen 影像学评分患者最低 12 分，最高 18 分，优良率 100%。患者 Lachman 试验和 Pivot-shift 试验均为阴性，提示没有关节不稳定病例出现 ( 图1 )。

图1 患者，男，44 岁，交通事故致复杂胫骨平台骨折，Schatzker Ⅴ 型，采用三切口联合入路内固定 a、b：术前正侧位 X 线片；c、d：术后正侧位 X 线片显示内固定骨折复位良好；e、f：术后 1 年随访，正侧位 X 线片显示骨折愈合良好，无复位丢失Fig.1 Male, 44 years old, complex tibial plateau fracture of the lateral platform caused by a traffic accident, Schatzker type V, three-incision approach a - b: Preoperative AP and lateral X-ray films; c - d: Postoperative AP and lateral X-ray films showed good internal fixation of the fracture; e - f: AP and lateral films 1 year after surgery showed good bone healing with no reduction loss

表1 术后 1 年随访膝关节功能评分Tab.1 Knee functions 1 year after surgery

三、并发症

10 例患者均顺利接受手术治疗，无血管神经损伤病例出现。其中 1 例肥胖患者 ( 病例 3，BMI = 28.4 kg / m2) 术后出现伤口持续渗出而细菌培养阴性，予以加强伤口换药并延长抗生素使用。所有患者手术切口均获得一期愈合，无深部感染及切口边缘坏死发生。术前 1 例患者出现下肢肿胀明显，下肢 B 超提示肌间隙血栓，予以加强抗凝治疗。末次随访时，无假体松动、钢板螺钉断裂、复位丢失等情况出现。

讨 论

在复杂胫骨平台骨折中，累及后外侧平台的骨折类型复位固定存在一定难度，越来越受到骨科医生的关注。传统的前外侧入路无法直接显露关节面，容易导致骨折复位不充分及固定不牢固[10]。本研究中，笔者采用三切口处理累及后外侧平台的复杂胫骨平台骨折，术后早期随访发现，该手术策略手术并发症少，临床疗效满意。

胫骨平台骨折的分型中，Schatzker 分型未对后侧平台骨折进行描述，而国际骨科协会 AO 分型则过于复杂[11]。近年来，Luo 等[12]提出了胫骨平台骨折的三柱分型理论，陈红卫等[13]在此基础上依据三维 CT 重建对累及后侧平台的骨折进一步分型。本组 10 例中，依据 Schatzker 分型 8 例为 Ⅴ 型、2 例为 Ⅵ 型；而依据陈红卫等[13]的分型标准属于 Ⅴ 型，均存在外侧髁骨折劈裂、平台塌陷累及后外侧，且有内侧髁劈裂骨折。

对于累及后外侧平台的复杂胫骨平台骨折，传统入路如 Carlson 入路、倒 L 形入路或是前外侧入路，均存在一定弊端[6,14]。Carlson 入路解剖结构复杂，术中容易发生血管神经损伤，并且该入路无法直视关节面，后方塌陷骨折复位困难[5]。倒 L 形入路切口长度较大，手术创伤大，且对后外侧平台关节间隙难以暴露，后方骨折块复位和固定均较困难；同时因无法直视关节面，对于平台塌陷的恢复无法得到保障[6]。本研究中，经综合分析各手术入路优缺点后，采用三切口联合入路，取得了满意的临床疗效。其优势如下：( 1 ) 术中采用漂浮体位，手术过程中体位摆放相对简单，容易操作；( 2 ) 三切口均为直切口，且切口长度均较小，三切口间保持一定间距可避免皮肤坏死发生；( 3 ) 该入路中所有骨折块均在直视下进行复位并有效固定，易于实现解剖复位；( 4 ) 该入路中采用三钢板固定，可以实现多平面立体固定，复位丢失可能性小，本组病例中无复位丢失病例出现；( 5 ) 解剖复位坚强固定后，患者可以早起进行康复锻炼，本组中患者术后 1 年随访时功能满意，优良率达 100%。然而三切口联合入路在保证了充分暴露复位固定的同时，也不乏其固有的缺点：切口多，软组织损伤大，当患肢软组织损伤严重时，多块内固定的植入会增加感染和内固定失效风险。

本研究存在以下不足：( 1 ) 回顾性研究的性质可能使得某些数据记录不够精确；( 2 ) 由于经三切口治疗的此类胫骨平台骨折较少，本研究样本量较小，且随访时间短，对于假体相关并发症的评价可能不够全面；( 3 ) 术前多数患者未进行 MRI 检查，可能对于膝关节软组织损伤情况的判断不够充分。

本研究回顾性分析了经三切口联合入路治疗的累及后外侧平台的复杂胫骨平台骨折患者，发现该手术入路安全有效，术中操作方便，术后并发症发生率低，膝关节功能评价优良。在恰当适应证选择的基础上，值得临床推广应用。