舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注快通道心脏麻醉对心脏手术患者血流动力学及心肌损伤的影响

宋磊军，朱雅萍，耿素娟

郑州市第七人民医院麻醉科，河南 郑州 450000

风湿性心脏病主要是由A组溶血性链球菌感染引起的一类自身免疫病，主要的心瓣膜损伤依次为二尖瓣、主动脉瓣肺动脉瓣和三尖瓣。治疗主要以药物治疗和手术治疗为主，手术过程极为复杂，极易对血流动力学产生影响，血流动力学发生波动会进一步加重心肌坏死，因而手术过程中维持血流动力学平稳具有重要意义[1]。据相关研究表明，麻醉药物及给药途径对维持血流动力学具有极为重要的意义[2]。近年来，舒芬太尼复合丙泊酚麻醉在临床应用广泛，但较少应用于心脏手术。本研究对舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注快通道心脏麻醉对心脏手术患者的应用效果进行观察，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1～7月郑州市第七人民医院诊治且符合以下纳入和排除标准的105例风湿性心脏病患者为研究对象，依据随机数表法将其分为观察组53例和对照组52例。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属对本研究知情同意且自愿签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 病例选择 纳入标准：①经实验室各项诊查及动态心电图确诊并自愿接受心脏瓣膜置换术者；②年龄18～65岁；③心功能分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：①严重主动脉瓣膜狭窄者(主动脉瓣口面积＜0.5 cm2)；②近3个月内出现过心肌梗死、心力衰竭等其他严重心脏疾患；③对本研究相关药物过敏者；④凝血功能障碍者。

1.3 麻醉方法 两组患者均进行心脏瓣膜置换术，术前肌注0.5 mg阿托品(国药准字：H32020319；生产厂家：江苏天士力帝益药业有限公司)，入室后给氧并监测患者相关生命体征。对照组使用芬太尼复合丙泊酚靶控输注快通道心脏麻醉，给予5μg/kg芬太尼(国药准字H20030198，生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司)，然后进行气管插管，机械通气，将呼吸末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，再以1.5～2.02μg/mL的丙泊酚(国药准字：H20123138；生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司)靶控输注来进行麻醉维持，并间断静注0.5 mg/kg维库溴铵(国药准字：H20067267，生产厂家：南京新百药业有限公司)保证肌肉舒张。观察组使用舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注快通道心脏麻醉，靶控输注3μg/mL舒芬太尼(国药准字：H20054171，生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司)，然后进行气管插管，机械通气，将呼吸末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg。静脉注射0.8 mg/kg维库溴铵，术中麻醉维持靶控输注3.5μg/mL丙泊酚和2μg/mL舒芬太尼直至结束。

1.4 观察指标 ①心肌损伤标志物：在麻醉前、术毕、术后6 h、术后24 h及术后48 h抽取两组患者中心静脉血5 mL于促凝管，4℃环境下静置30 min，离心处理后取血清保存在-70℃的环境中。使用ELΙSA法检测肌酸激酶(CK-MB)、心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)及肌钙蛋白-Ⅰ(cTnⅠ)的浓度。②血流动力学指标：分别于麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、气管插管后(T2)、切皮后(T3)、劈胸骨后(T4)记录两组患者的心率(HR)和平均脉动圧(MAP)。③术后恢复情况：观察两组患者术后的定向力恢复时间、自主呼吸时间、拔管时间和睁眼时间。④术后硝酸甘油和多巴酚丁胺用量：记录两组患者术后硝酸甘油和多巴酚丁胺用量。

1.5 统计学方法 应用SPSS 18.0统计学软件分析数据，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉前后的心肌损伤标志物比较 与麻醉前比较，两组患者术毕、术后6 h、24 h、48 h的CK-MB、H-FABP及cTnⅠ水平明显升高，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者术毕、术后6 h、24 h的CK-MB水平明显低于对照组，术毕、术后6 h、24 h、48 h的H-FABP水平明显低于对照组，术后6 h、24 h、48 h的cTnⅠ水平明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2～表4。

表2 两组患者麻醉前后的CK-MB水平比较(±s，IU/L)

表2 两组患者麻醉前后的CK-MB水平比较(±s，IU/L)

注：与本组麻醉前比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数53 52麻醉前7.49±1.36 7.52±1.41 0.111 0.912术毕38.68±7.31a 51.47±7.94a 8.590 0.001术后6 h 64.13±8.97a 71.39±10.64a 3.783 0.001术后24 h 31.63±5.94a 41.36±8.21a 6.967 0.001术后48 h 19.66±2.35a 20.35±2.94a 1.330 0.187

表3 两组患者麻醉前后的H-FABP水平比较(±s，μg/m)

表3 两组患者麻醉前后的H-FABP水平比较(±s，μg/m)

注：与本组麻醉前比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数53 52麻醉前0.25±0.13 0.26±0.11 0.425 0.672术毕1.74±0.16a 1.98±0.21a 6.595 0.001术后6 h 1.93±0.11a 2.36±0.36a 8.310 0.001术后24 h 1.41±0.14a 1.87±0.21a 13.230 0.001术后48 h 1.06±0.21a 1.57±0.34a 9.267 0.001

表4 两组患者麻醉前后的cTnⅠ水平比较(±s，μg/L)

表4 两组患者麻醉前后的cTnⅠ水平比较(±s，μg/L)

注：与本组麻醉前比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数53 52麻醉前0.37±0.05 0.36±0.04 1.130 0.261术毕5.23±1.06a 5.38±1.10a 0.712 0.478术后6 h 6.24±1.31a 8.34±1.56a 7.475 0.001术后24 h 9.11±1.76a 11.68±1.99a 7.013 0.001术后48 h 7.11±1.41a 9.06±1.76a 6.915 0.001

2.2 两组患者不同时间点的血流动力学指标比较 两组患者T0时间点的HR和MAP值比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者T1、T2、T3、T4时间点HR和MAP均呈先降后升趋势，观察组患者在T2、T3时间点的HR值，T3、T4时间点的MAP值明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者T1时间点的MAP值明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，而其余时间点两组患者的HR和MAP值比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表5和表6。

2.3 两组患者术后恢复情况及硝酸甘油和多巴胺用量比较 观察组患者术后的定向力恢复时间、自主呼吸时间、拔管时间和睁眼时间明显著短于对照组，硝酸甘油和多巴胺用量明显少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表7。

表5 两组患者不同时间点HR比较(±s，次/min)

表5 两组患者不同时间点HR比较(±s，次/min)

注：与本组T0比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数53 52 T0 81.23±11.36 80.96±11.53 0.121 0.904 T1 73.65±9.47a 72.36±9.31a 0.704 0.483 T2 85.88±12.38a 92.36±13.28a 2.587 0.011 T3 89.39±12.16a 96.74±13.68a 2.911 0.004 T4 86.28±13.68a 87.29±12.91a 0.389 0.698

表6 两组患者不同时间点MAP比较(±s，mmHg)

表6 两组患者不同时间点MAP比较(±s，mmHg)

注：与本组T0比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数53 52 T0 83.16±9.61 84.61±9.41 0.781 0.437 T1 74.31±8.26a 68.26±7.76a 3.867 0.001 T2 77.28±8.69a 74.12±8.34a 1.901 0.060 T3 84.76±9.36 89.67±10.36a 2.549 0.012 T4 79.26±8.16 87.64±9.81 4.762 0.001

表7 两组患者术后恢复情况及硝酸甘油和多巴胺用量比较(±s)

表7 两组患者术后恢复情况及硝酸甘油和多巴胺用量比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数53 52定向力恢复时间(min)15.97±2.68 19.23±3.01 5.864 0.001拔管时间(min)13.61±6.16 19.39±7.45 4.336 0.001睁眼时间(min)9.13±3.01 14.03±4.36 6.713 0.001多巴酚丁胺(μg)9.15±3.16 11.12±4.38 2.647 0.009硝酸甘油用量(mg)7.24±1.31 8.61±1.41 5.160 0.001

3 讨论

风湿性心脏病属于一类慢性心脏瓣膜病，表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和关闭不全。患病初期症状不明显，随着疾病的发展可表现为气急咳嗽、肢体乏力等，直至心力衰竭，威胁生命[3-4]。目前，治疗该病的主要手段就是进行心脏瓣膜置换术，由合成材料制成的机械瓣具有较高的耐力和持久性，临床应用广泛，但易造成出血，诱发血栓及栓塞，造成血流动力学改变，最终导致心肌损伤[5-6]。以往心脏手术常使用大剂量芬太尼进行麻醉，不仅对通气功能有一定影响，偶尔还可导致心率减慢、瞳孔缩小，甚至呼吸骤停等严重并发症，靶控输注也是近几年新起的一种静脉麻醉方式，具有麻醉深度易操控以及使用操作简便等优点[7-8]。

本研究结果显示，观察组患者CK-MB水平在手术结束时、术后6 h、24 h均显著低于对照组；H-FABP水平在手术结束时、术后6 h、24 h、48 h均显著低于对照组；cTnⅠ水平在术后6 h、24 h、48 h均显著低于对照组。表明舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注快通道心脏麻醉对脏瓣膜置换术心肌损伤患者影响较小，这是因为舒芬太尼具有亲和力强、镇痛好的特点，在肝内经过广泛的生物转化，形成的去甲舒芬太尼效价约为舒芬太尼的10%，其亲脂性强，更易通过血脑屏障，与血浆蛋白结合率更高；加之丙泊酚其特点为起效快、作用强、苏醒快，能有效扩张血管，减轻心脏负荷，两者联用可以降低患者心肌损伤，其研究结果与张鑫[9]部分研究一致，相同点在于两者研究体现出丙泊酚靶控输注快通道心脏麻醉在瓣膜置换术中效果较好，且对降低患者心肌损伤有重要意义，不同点在于本研究使用舒芬太尼复合丙泊酚。观察组患者在T2、T3这两个时间点HR值，T3、T4这两个时间点MAP值均显著低于对照组，观察组在T1时间点MAP值高于对照组，表明舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注快通道心脏麻醉对脏瓣膜置换术患者血流动力学影响较小，这是因为舒芬太尼和芬太尼相比其镇痛作用更为明显，且起效和消除时间均较短，能较好地抑制气管插管过程中的不良刺激，维持血流动力学稳定，且其亲和力更强对患者HR和MAP影响更小；又因丙泊酚对呼吸系统和循环系统也有抑制作用，可出现血压降低，因此进一步稳定HR和MAP[10-11]。

综上所述，舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注快通道心脏麻醉对维持心脏手术患者血流动力学平稳、保护患者心肌细胞及促进预后等方面均具有显著临床意义。本研究不足点在于研究样本较少，且患者心脏手术类型及患者个体差异可能对研究结果产生影响，相关结论有待进一步证实。