肌内效贴对不同恢复阶段脑卒中患者下肢功能的影响

刘元旻，恽晓萍，丁玎，杜雪晶，朱晓敏

1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，a.运动疗法3科；b.康复评定科，北京市 100068；3.首都医科大学北京友谊医院康复科，北京市100050

我国脑卒中的发病率居世界首位，是成年人致死、致残的首位病因[1]。70%～80%脑卒中患者遗留不同程度功能障碍[2-4]，其中运动功能障碍可表现为共济失调、肌张力异常、步态异常、平衡障碍、偏侧肢体活动降低或无法自主活动等[5]，严重影响患者的生活质量。运动疗法是脑卒中康复的有效方法[6-7]，能通过改善脑卒中患者肢体运动功能，提高日常生活活动能力，从而提高患者生活质量，是脑卒中功能康复的基础方法[8]。肌内效贴是一种非侵入性治疗方法，最早用于运动损伤的康复，近年来已应用于神经损伤的康复[9]。

改善平衡功能和步态是脑卒中康复的重要方面[10]。肌内效贴可有效改善神经肌肉功能[11]，从而改善脑卒中偏瘫患者患侧肢体的关节活动度[12]，对改善脑卒中偏瘫患者的平衡功能和步行速度也有显著效果[13]。

本研究观察肌内效贴对不同恢复阶段脑卒中偏瘫患者下肢功能影响，探讨肌内效贴的最佳介入时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年8 月至2017 年8 月在北京博爱医院住院的脑卒中偏瘫患者60 例，包括下肢Brunnstrom Ⅲ期和Ⅳ期各30例，均符合1995年全国第4次脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准，并经头颅CT 或MRI证实。

纳入标准：①首次发病；②患者可独立步行10 m以上；③Berg 平衡量表评分＞41 分；④功能性前伸测试＞25 cm；⑤患者可独立完成床、椅、轮椅间转移和步行，并能正确理解和表达意思；⑥自愿参与试验，并签署知情同意书。

排除标准：①严重心肺疾病；②糖尿病，皮肤无法贴扎贴布；③新发损伤，周围神经病变等；④卒中位于小脑或脑干；⑤对贴布过敏。

剔除和脱落标准：①疾病复发或出现严重并发症；②因出院或其他原因无法继续治疗；③患者或家属提出中止试验。

患者编号，采用SPSS 19.0 产生随机数字序列进行随机分组。Brunnstrom Ⅲ期和Ⅳ期均分为对照组和治疗组，每期15例。

对照组和治疗组年龄、性别、病程无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

本研究经中国康复研究中心医学伦理委员会审批通过(No.2017-029-1)，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均进行常规综合康复，每次30 min，每天1 次，每周5 d，共4 周。治疗组另接受肌内效贴治疗，每2天更换1次。

1.2.1常规综合康复

康复训练在治疗科室内进行。①基本动作训练：治疗师以正确的运动模式引导患者进行翻身、坐起动作以及床与轮椅之间的转移动作训练。②肌肉牵伸：对患者患侧肌张力较高的肌群进行牵伸。③运动功能训练：治疗师进行正确的运动感觉输入，纠正错误运动模式，减少代偿运动；由辅助运动逐渐过渡到主动运动。④站立动作训练：端坐位下，治疗师引导患者躯干前屈，重心向前移动，利用升降床；从较高的坐位开始，逐渐降低高度。⑤步行训练：站立相练习膝关节控制，治疗师辅助调整患者骨盆和躯干的正确对线；摆动相训练患者健侧躯干稳定性和正确的患侧下肢摆动动作；平行杠内行连续步行训练，治疗师辅助调整躯干正确姿势，逐渐减少介助量。

Brunnstrom Ⅲ期患者主要进行正确运动感觉输入，纠正错误运动模式，诱发患者正确运动模式下的分离运动，指导独立完成基本动作，并在站立相练习膝关节控制，以避免膝关节反张。Brunnstrom Ⅳ期患者主要纠正错误运动模式，增强近端关节控制，诱发更充分的分离运动，在步行中辅助调整躯干姿势，纠正骨盆运动模式。

1.2.2肌内效贴

对控制能力较差的关节采用促进贴扎方案；对肌张力较高的部位采用放松贴扎方案。其中BrunnstromⅢ期患者股四头肌，腓骨长、短肌促进贴扎，胫骨前肌、小腿三头肌、腘绳肌群放松贴扎；Brunnstrom Ⅳ期患者胫骨前肌、小腿三头肌、腘绳肌群放松贴扎。

1.2.2.1促进贴扎方案

①股四头肌：患者仰卧位，采用3 条“I”形贴布，第1 条贴布一端剪裁成“O”形，锚点位于股直肌起点，沿股直肌走形向下以35%拉力贴至髌骨上缘2 cm 处，“O”形两侧包绕髌骨两侧，尾端贴至胫骨粗隆；另两条贴布锚点分别位于股内侧肌和股外侧肌起点，分别沿肌肉走形向下贴至髌骨外侧缘，在髌韧带处转向对侧，尾端分别贴至胫骨内、外侧，拉力35%。②腓骨长、短肌：患者俯卧位，足置于床外，“I”形贴布锚点位于腓骨小头后下方，沿腓骨长短肌走形，经外踝上方贴至足底，拉力35%。

1.2.2.2放松贴扎方案

①小腿三头肌：患者俯卧位，足置于床外；一条“I”形贴布锚点位于跟骨后缘，沿跟腱向上，经腓肠肌内、外侧头分界处贴扎至腘窝下缘，拉力25%；一条“Y”形贴布锚点位于足跟跖骨，向上贴扎至肌腹与肌腱移行处，两个分支沿腓肠肌内、外侧头走形贴扎至肌腹上缘，拉力25%。②胫骨前肌：患者仰卧位，“I”形贴布锚点位于足底外侧，向上经足背，沿胫骨前肌外侧缘向上贴扎至胫骨粗隆水平，拉力25%。③股二头肌：患者俯卧位，“Y”形贴布锚点位于腓骨小头前下方，两个分支分别沿股二头肌长头内侧缘和外侧缘向上贴扎至臀部下方，拉力25%。④半腱肌和半膜肌：患者俯卧位，“I”形贴布锚点位于胫骨近端，沿半腱肌和半膜肌走形向上贴至坐骨结节下部，拉力25%。

1.3 评定方法

治疗前后分别对患者进行以下评定。负责评定的治疗师对患者的分组情况不知情。

1.3.1Fugl-Meyer 评定量表下肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Lower Extremity,FMA-LE)

共17项，总分34分。

1.3.2计时起立-行走测试(Timed 'Up &Go' Test,TUGT)

患者从坐位站起，行走3 m，转身走回椅子前方，然后坐下。记录全程所用时间。

1.3.3步态分析

采用GatiWatch 三维步态分析与评估系统(广州市章和电器设备有限公司)，测量步速，步行中患侧髋关节屈曲、伸展角度，膝关节屈曲角度和步态对称性。

步态对称性越接近1，步态对称性越好，步行越稳定。

1.4 统计学分析

本研究采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。计量资料服从正态分布，以()表示。FMA-LE 评分组内比较采用Wilcoxon 检验，组间比较采用Mann-Whitney 检验。TUGT 和步态分析各参数经检验符合正态分布，采用两因素重复测量方差分析，若两因子存在交互作用，则通过一元方差分析检验各自变量效应；若不存在交互作用，则直接分析自变量主效应。显著性水平α=0.05。

2 结果

所有患者均按要求完成治疗，无脱落。

所有患者治疗后各项指标均较治疗前显著改善(P＜0.001)。Brunnstrom Ⅲ期治疗组FMA-LE 评分、TUGT 时间、步速、髋关节伸展角度和步态对称性均较对照组改善更多(P＜0.05)；Brunnstrom Ⅳ期治疗组FMA-LE 评分和步速较对照组明显改善(P＜0.01)。见表2～表15。

表2 两组Brunnstrom Ⅲ期治疗前后FMA-LE评分比较

表3 两组Brunnstrom Ⅳ期治疗前后FMA-LE评分比较

表4 两组Brunnstrom Ⅲ期治疗前后TUGT时间比较(s)

表5 两组Brunnstrom Ⅳ期治疗前后TUGT时间比较(s)

表6 两组Brunnstrom Ⅲ期治疗前后步行速度比较(m/min)

表7 两组Brunnstrom Ⅳ期治疗前后步行速度比较(m/min)

表8 两组Brunnstrom Ⅲ期治疗前后步行中髋关节屈曲角度比较(°)

表9 两组Brunnstrom Ⅳ期治疗前后步行中髋关节屈曲角度比较(°)

表10 两组Brunnstrom Ⅲ期治疗前后步行中髋关节伸展角度比较(°)

表11 两组Brunnstrom Ⅳ期治疗前后步行中髋关节伸展角度比较(°)

表12 两组Brunnstrom Ⅲ期治疗前后步行中膝关节屈曲角度比较(°)

表13 两组Brunnstrom Ⅳ期治疗前后步行中膝关节屈曲角度比较(°)

表14 两组Brunnstrom Ⅲ期治疗前后步态对称性比较

表15 两组Brunnstrom Ⅳ期治疗前后步态对称性比较

3 讨论

本研究显示，肌内效贴下行常规康复训练，可更好改善脑卒中患者下肢运动功能和步行能力，其中Brunnstrom Ⅲ期患者在患侧站立相时，髋关节伸展角度增加，步态对称性提高，步行速度更快，稳定性更好，较Brunnstrom Ⅳ期患者效果更为显著。

肌内效贴利用黏弹性质所产生的力学作用，可延长和提高手法治疗效果；可有效提高康复的精准性，且不影响关节的正常活动，有利于多项康复治疗的综合实施，是有效的辅助物理治疗方法。

肌内效贴产生的不同方向拉力与软组织相互作用，能起到支持或放松的作用。肌内效贴对运动功能的作用机制尚不明确[14]，其可能的机制为：①贴布的弹性回缩力可以增加皮肤与肌肉组织的间隙，促进血液和淋巴循环[15]，增加神经系统活动[16]；②贴布可使局部肌群本体感觉输入增加，从而改善肌肉活动，提高运动功能[10]；③贴布会对肌腹和肌腱产生持续性挤压，减弱α 运动神经元兴奋性，增加高尔基腱器官兴奋，从而松弛痉挛的肌肉[17-18]；④贴扎治疗可以给患者提供一定的安全感，患者完成相同动作时更加积极主动；贴布能持续纠正异常运动模式，并引导正确的运动模式[19]。

脑卒中会产生很多后遗症，其中平衡功能减退、肌张力异常和反射异常直接影响患者的运动功能、步行能力和步态[20]；下肢关节角度异常也是影响偏瘫患者步行的重要方面[21]。偏瘫患者由于肌张力异常，加重偏瘫侧肢体功能障碍，无法维持姿势稳定性[22]。肌内效贴可以在手法治疗后继续给患者持续的感觉输入，有效控制异常肌张力升高和异常模式再次强化，使训练效果的维持时间延长，在下一次治疗时更易进入正常运动模式，促进神经系统对运动系统的控制[23-24]。本研究显示，Brunnstrom Ⅲ期和Ⅳ期患者的运动功能都有显著改善，与国内外学者的研究结果一致[25-32]。

肌内效贴对处于不同恢复期脑卒中偏瘫患者步行能力的改善存在一定差异，可能的原因如下。①共同运动模式强弱不同。Ⅲ期患者共同运动模式较强，异常模式较严重，肢体虽可完成随意运动，但异常的运动模式对步行有很大影响[33]。在步行过程中，异常模式的影响会随步行距离和时间的增加而增加。在足跟着地时，胫前肌放松贴扎和腓骨长、短肌促进贴扎会使胫骨前肌放松，促进腓骨长、短肌收缩，并可提供持续拉力，辅助控制共同运动模式，缓解踝关节内翻，患者站立相稳定性提高。Ⅳ期患者共同运动模式相对较弱，步行中控制能力较强，所需的辅助较少，肌内效贴的辅助作用不再重要。②肌张力差异。Ⅲ期患者肌张力较高，需要治疗师随时进行放松和牵伸以维持相对正常的运动模式；肌内效贴可有效地保持前次放松的效果，降低肌张力升高的速度。将肌内效贴锚点固定在肌肉近端，向远端拉伸贴布，将尾端贴扎在肌肉远端，贴布的回缩力会促进肌肉收缩，反之则抑制肌肉活动，使肌肉放松[34-35]。迈步相中、末期，腘绳肌群张力高，导致膝关节伸展受限，小腿向前摆动幅度减少；大腿后侧放松贴扎可持续进行离心牵拉，放松腘绳肌，使小腿向前摆动幅度增加，足落地速度加快，患侧摆动时间减少，步态对称性提高；股四头肌促进贴扎可通过交互抑制使腘绳肌群进一步放松。Ⅳ期患者肌张力相对较低，肌内效贴提供的放松作用不明显。③本体感觉差异。Ⅲ期患者本体感觉多较Ⅳ期患者差，对肌内效贴的本体感觉刺激更为敏感，对控制能力的提高更显著。站立前、中期，患者股四头肌控制能力较差，易向前跪倒或膝关节反张。股四头肌促进贴扎使肌肉收缩更充分，提高患侧支撑能力。④心理作用。贴布的拉力会给患者提供安全感，恐惧情绪显著缓解，行动时骨盆移动更充分，髋关节伸展角度增加，站立相时间延长。Brunnstrom Ⅳ期患者下肢分离运动较Ⅲ期患者充分，站立相膝关节控制能力更强，骨盆移动、膝关节摆动初期屈曲和摆动中期伸展较充分，步行中较少引起异常肌张力大幅升高，使肌内效贴的改善作用减弱。

综上所述，肌内效贴可有效地提高脑卒中偏瘫患者下肢运动功能和步行能力，使下肢控制能力增强，运动稳定性增加，步行速度增快，对Brunnstrom Ⅲ期患者改善效果更明显。

本研究仅观察了部分贴扎方法和两个恢复阶段。今后研究将对肌内效贴的远期效果做进一步深入研究，并比较不同贴扎方法的疗效。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。