脊髓损伤儿童神经功能预后和并发症的调查

张缨，周红俊，刘根林，郑樱，逯晓蕾，康海琼，郝春霞，卫波，王一吉，袁媛，蒙倩茹，李建军

1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市 100068；3.中国康复科学所，北京市 100068；4.神经损伤与康复北京市重点实验室，北京市 100068；5.北京脑重大疾病研究院神经损伤与修复研究所，北京市100068

儿童脊髓损伤是指脊髓损伤发生于15岁以下的儿童，占全部脊髓损伤的比例＜4%，一旦发生，将对儿童的身心造成严重损害，对家庭和社会造成不良后果[1]。一般认为，儿童的脊髓可塑性较强，故而脊髓损伤儿童神经功能的恢复预后要好于脊髓损伤成人，但目前国内尚无应用国际诊断标准对脊髓损伤儿童的神经功能进行跟踪调查的相关数据证实。

脊髓损伤作为严重致残性疾病，除将出现与脊髓损伤相关的神经功能缺陷外，常见并发症如压疮、泌尿系感染、肾积水、骨质疏松性病理性骨折等对儿童的影响远大于成人，严重威胁患儿健康，降低生活质量，增加死亡率。另外，由于儿童生长发育的特殊性，还将继发脊柱侧弯、髋关节不稳、瘫痪肢体发育减缓等儿童脊髓损伤相关并发症，影响患儿日常生活独立性和社会参与能力[1]。

本研究对脊髓损伤儿童损伤后常见并发症的发生情况进行全面调查。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取北京博爱医院脊髓损伤康复科2011 年6 月至2019年6月收治的儿童脊髓损伤患者作为研究对象。

儿童脊髓损伤诊断标准采用脊髓损伤神经学分类国际标准(2011 版)[2]，致伤原因采用《国际脊髓损伤数据集之核心数据集》分类方法[3]。

纳入标准：①发病年龄＜15 岁；②病历资料详实，详细记录损伤后1 个月和3 个月的神经学查体及并发症；③能配合随访跟踪到损伤后1 年患儿的神经学功能及并发症情况。

排除标准：①先天因素造成的脊髓损伤如产瘫等；②发育异常造成的脊髓损伤如拴系综合征等；③肿瘤等因素造成的脊髓损伤如神经纤维母细胞瘤等；④并发其他神经系统疾病如造成肢体障碍的严重脑外伤；⑤存在认知及交流障碍等疾病。

本研究经北京博爱医院药物临床试验机构伦理委员会科研项目审查通过〔No.(2015)K(039)〕。

1.2 方法

记录损伤后1 个月、3 个月和12 个月脊髓损伤神经学平面、美国脊柱损伤协会残损分级(American Spinal Injury Association Impairment Scale,AIS)，并对压疮/烫伤、需要住院或静脉使用抗生素的严重泌尿系感染、肾积水/膀胱输尿管返流、需要使用开塞露等药物治疗的便秘、骨质疏松/骨折、深静脉血栓、需要使用止痛药的神经病理性疼痛、异位骨化、脊柱侧弯和髋关节发育不良等儿童脊髓损伤常见并发症的发生情况进行全面调查。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0 进行统计学分析。计量资料符合正态分布，采用()表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数和率表示，组间比较为χ2检验；采用Logistic 回归分析不同变量间的相关性，非参数检验用Spearman 秩相关，参数检验用Pearson相关系数，各变量赋值参照《国际脊髓损伤数据集之核心数据集》。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 人口学资料

2.1.1性别和年龄

共收集脊髓损伤儿童159 例，其中男童41 例(25.8%)，女童118 例(74.2%)；受伤年龄2～14 岁，平均(6.08±2.57)岁；3～8 岁患儿最多(83.1%)。各年龄段中，男女性别分布情况见图1。

图1 不同性别脊髓损伤儿童年龄分布

2.1.2致伤原因

159 例脊髓损伤儿童中，运动损伤76 例(47.8%)，脊髓炎44 例(27.7%)，交通事故26 例(16.4%)，高处坠落5 例(3.1%)，加害3 例(均为刀刺伤)，其他外伤4 例(为搅拌机和和面机伤)，原因不详1 例。不同致伤原因中，男女性别分布情况见图2。

图2 不同性别脊髓损伤儿童病因分布

2.1.3损伤部位

159 例脊髓损伤儿童中，颈段脊髓损伤致四肢瘫17 例(10.7%)，截瘫142 例(89.3%)，其中胸段脊髓损伤129例(81.1%)，腰段脊髓损伤13例(8.2%)。

2.1.4人口学资料间的相关性

脊髓损伤儿童的致伤原因与损伤年龄(P=0.044)、性别(P＜0.001)和脊髓损伤部位(P=0.002)相关。见表1。

表1 脊髓损伤儿童人口学资料间的相关性

2.2 损伤程度和恢复预后

159 例脊髓损伤儿童中，114 例(71.7%)为完全性脊髓损伤，不同时间损伤严重程度见图3。损伤1 个月与损伤12 个月的AIS 显著相关(P＜0.001)。见表2。

表2 脊髓损伤儿童损伤程度和恢复预后间的相关性

图3 脊髓损伤儿童AIS分级

2.3 并发症

159 例脊髓损伤儿童中，69.2%存在泌尿系感染，67.9%存在便秘，37.7%存在肾积水/膀胱输尿管返流，25.8%存在脊柱侧弯，25.2%存在髋关节发育不良。见图4。

图4 脊髓损伤儿童并发症发生情况

压疮/烫伤与脊髓损伤部位相关(P=0.024)。见表3。

表3 脊髓损伤儿童并发症与人口学资料间的相关性

损伤3 个月脊髓损伤儿童的AIS 与泌尿系感染、便秘、脊柱侧弯、髋关节发育不良明显相关(P＜0.01)。见表4。

表4 脊髓损伤儿童损伤程度及恢复预后和并发症间的相关性

压疮/烫伤与骨质疏松/骨折的发生明显相关(P＜0.01)。泌尿系感染的发生与肾积水/膀胱输尿管返流、便秘、脊柱侧弯、髋关节发育不良显著相关(P＜0.001)，与骨质疏松/骨折的发生相关(P＜0.05)。肾积水/膀胱输尿管返流的发生与便秘、骨质疏松/骨折、脊柱侧弯和髋关节发育不良明显相关(P＜0.01)。便秘的发生与脊柱侧弯、髋关节发育不良显著相关(P＜0.01)，与骨质疏松/骨折的发生相关(P＜0.05)。骨质疏松/骨折的发生与脊柱侧弯、髋关节发育不良显著相关(P＜0.01)。脊柱侧弯与髋关节发育不良明显相关(r=0.818,P＜0.001)。见表5。

表5 脊髓损伤儿童不同并发症间的相关性

3 讨论

儿童脊柱直到8岁才具备大部分成人脊柱的特征，8 岁之前脊髓损伤的儿童更常见。本研究发现3～8 岁患儿占83.1%，中位数6岁，也再次证实该观点。

国外研究表明[1,4-5]，在儿童脊髓损伤中，男童占很大部分，车祸是常见致伤原因。而本研究发现，男女比例为1∶2.88，女童远多于男童；运动损伤占47.8%，成为最常见致伤原因。这与我院既往研究一致[6-7]。脊髓损伤病因与年龄相关，与性别、脊髓损伤部位高度相关。胸段脊髓损伤占81.1%，成为主要的损伤部位。

一般认为，脊髓损伤儿童的神经功能恢复好于成人。国外系统回顾研究表明[1]，儿童脊髓损伤后神经功能恢复良好，不完全性损伤预后最好。尽管严重的完全性损伤也可以随着时间的推移而改善，但尚无比较成人和儿童的康复情况的相关研究，因此很难明确确定儿童的神经康复是否明显更好。因此，也很少有证据表明儿童的神经功能恢复更好。

本研究显示，神经功能恢复与AIS 密切相关，尤其是损伤1 个月与12 个月的残损分级高度相关，儿童脊髓损伤的功能预后取决于损伤初期神经功能缺损的程度。完全性儿童脊髓损伤患者预后不良。114 例损伤1个月的AIS A患儿直至损伤后1年未发现任何神经功能恢复的迹象，大部分病变在胸段脊髓的患儿出现脊髓明显变细，萎缩现象，临床表现多为下肢软瘫，可能与损伤胸髓后造成脊髓梗死，影响局部血供，儿童对完全性脊髓损伤的耐受性差有关。

25 例损伤1 个月的AIS B 患儿在损伤12 个月时除2 例仍维持AIS B 的功能，9 例恢复为AIS C，14 例恢复为AIS D。18 例损伤1 个月的AIS C 患儿在损伤12个月时全部恢复为AIS D。2 例损伤1 个月的AIS D 患儿在损伤12 个月时全部恢复为AIS E。由此可见，相较于成人，不完全性脊髓损伤儿童有更好的神经功能恢复潜力，可能与未成熟脊髓较成年脊髓的神经可塑性更强有关。

本研究显示，轻度儿童脊髓损伤后神经功能恢复良好，但严重儿童脊髓损伤后很少恢复。但有研究对20 例完全性脊髓损伤儿童随访2～54 个月(平均19 个月)后发现，其中7 例死亡，7 例无神经功能恢复，6例神经功能改善[8]。分析原因可能如下：①该研究中颈段患者多见，而本研究中胸髓损伤多见；②该研究中患儿在4～50个月的时间里出现神经功能的提高，而本研究仅观察到伤后1年。

儿童脊髓损伤后存在的并发症具有特定的年龄特征，在骨骼发育成熟前遭受脊髓损伤的儿童，98%出现脊柱侧弯，67%需要手术治疗。在8 岁前受伤的儿童，60～100%发生髋关节不稳定[1,9-10]。

本研究发现，截至损伤后1 年，儿童脊髓损伤占前5 位的常见并发症分别为泌尿系感染(69.2%)、便秘(67.9%)、肾积水/膀胱输尿管返流(37.7%)、脊柱侧弯(25.8%)、髋关节发育不良(25.2%)。其他常见并发症包括压疮/烫伤(17%)、骨质疏松/骨折18 例(11.3%)。罕见并发症为神经痛(5.7%)，未发现深静脉血栓和异位骨化。提醒临床需要将更多的精力和预防措施用于儿童脊髓损伤常见并发症的防治方面。

本研究显示，脊髓损伤儿童损伤3 个月的功能是一个关键点，功能越差，临床泌尿系感染、便秘、脊柱侧弯、髋关节发育不良的发生率也越高，更需要加强对儿童脊髓损伤常见并发症的防治工作。

本研究还发现，与损伤部位存在相关性的并发症仅有压疮1 项。临床应注意对脊髓损伤节段以下，痛温觉丧失部位的保护，注意及时减压，防治压疮的发生。

本研究时间有限，只统计至损伤后1 年，今后尚需更长时间的观察，以利于进行系统规范化的儿童脊髓损伤并发症的康复管理。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。