三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石临床疗效及预后分析

章 波， 黄 侠

（上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院普外科，上海 202150）

胆总管结石合并胆囊结石的老年病人，主要采取内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)联合腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)或LC联合腹腔镜胆总管探查术 (laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)。LC+LCBDE已在临床开展应用。LCBDE的手术联合应用胆管支架置入与胆总管一期缝合。LC联合LCBDE并置入胆管支架的手术，涉及腹腔镜、胆管镜和十二指肠镜，即三镜联合。本文回顾性研究老年病人LC+LCBDE一期缝合+胆管支架置入手术，同时比较其与EST+LC的临床疗效及预后。

资料与方法

一、临床资料

回顾分析我院2018年3月至2019年6月收治的60例老年病人。病人包括如下：①≥65岁；②胆囊结石合并胆总管结石，无手术禁忌证；③胆总管结石数目≤10个；④胆总管直径≥10 mm；⑤术后随访时间≥12个月。病人不包括如下：①合并急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、胆道畸形等；②其他系统疾病引起的肝功能损害；③合并肝内胆管结石、胆道狭窄；④上腹部手术史；⑤碘造影剂过敏史。

35例采取LC+LCBDE并应用改良型胆总管支架置入一期缝合 (LCBDE+LC组)，25例采取EST+LC(EST+LC组)。两组病人年龄、性别，胆总管直径、结石直径和单发或多发、黄疸以及高血压、糖尿病等合并症差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 一般资料比较[n（%）]

二、方法

(一)LCBDE+LC组

病人取喉罩麻醉，采用常规4孔法置入腹腔镜器械进腹，行胆囊切除术。然后在腹腔镜下解剖显露胆总管，定位十二指肠上段与胆囊管之间的胆总管后，应用电凝钩切开胆总管约1 cm。采用冲、挤、钳等操作结合OLYMPUS CHF-60胆道镜、取石网篮取石。胆道镜检查确定无残留结石后，应用ERCP斑马导丝及推送管内鞘(长120 cm)在胆道镜监视器观察下置入十二指肠，将长约5 cm的Fr8.5胆总管内支架(见图1)和推送管外鞘(长约60 cm)顺着推送管内鞘推送至预定位置，拔出推送管内鞘释放引流管。胆总管内支架一端留在胆总管,另一端十二指肠内，行内引流，最后胆道镜确认位置(见图2)，用4-0号薇乔线一期全层连续缝合胆总管切口。不放置T管引流胆汁。术后1个月行X线检查，若胆总管支架未脱落，经十二指肠镜拔除胆总管内支架。

图1 胆总管内支架

图2 胆总管内支架放置位置

(二)EST+LC组

病人麻醉后行LC，之后用十二指肠镜找到乳头。从乳头插入切开刀及导丝到胆管。注射16%碘帕醇20 mL，胆管显影后见充盈缺损影。切开刀小切开乳头，取石网篮逐一取出结石。再次气囊堵塞造影，肝内、外胆管未见充盈缺损影，乳头口未见明显活动性出血。留置鼻胆管于胆管，保持引流通畅。

三、随访观察指标

结合既往研究的经验[1-2]，所有病人随访12个月，记录术后1个月和术后12个月的并发症，本研究将其分别定义为近期并发症和远期并发症。近期并发症观察内容包括胆漏、胆道出血、胆道感染、胰腺炎、高淀粉酶血症、腹腔感染、十二指肠损伤、肺部感染情况。病人均有完善的影像学复查记录。远期并发症观察内容包括结石复发、胆道感染、胆管狭窄及胆管有无恶变情况。结石复发为病人术后12个月又出现胆总管结石。胆道感染为病人呈现较典型的上腹痛、发热、黄疸等症状，且伴有白细胞计数升高，肝功能检查显示总胆红素升高，B超或CT检查提示肝内胆管扩张或积气。胆道狭窄为B超或MRCP检查显示胆道狭窄。胆管恶变为病人有黄疸或(和)上腹痛症状,肿瘤标志物CA19-9明显升高，增强CT、MRI、PTC1ERCP等影像学检查显示胆管占位性病变,或经活检及术后病理检查证实为胆管恶性肿瘤。

四、统计学处理

采用SPSS 26.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，采用t检验。计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、术后近期并发症比较

本研究60例为美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists,ASA)3级以下，手术顺利，无中转开腹，两组均由同一手术团队完成。LCBDE+LC组术后2例发生并发症，分别为肺部感染和胰腺炎，均经保守治疗后痊愈出院。1例胰腺炎术后分析可能是胆总管结石在取石过程中嵌顿诱发。EST+LC组术后并发症较多，包括肺部感染、胆道出血和高淀粉酶血症。两组均未出现胆漏、胆道感染、腹腔感染、十二指肠损伤等并发症(见表2)，术后无一例死亡。LCBDE+LC组手术时间、住院费用优于EST+LC组，而住院时间差异无统计学意义(见表3)。LCBDE+LC组中27例于1个月后经十二指肠镜拔除胆管内支架，8例经X线检查证实支架自行脱落。

表2 近期并发症比较

表3 手术、住院时间和费用比较

二、远期并发症比较

本研究60例随访12个月无死亡病例。LCBDE+LC组出现并发症2例(5.7%)，分别为结石复发1例(2.9%)，胆道感染1例(2.9%)。EST+LC组出现并发症5例 (20.0%)，为结石复发2例(8.0%)，胆道感染3例(12.0%)。随访期间未发现胆管恶变。两组结石复发以及胆道感染的表现相似，差异无统计学意义(见表4)。

表4 远期并发症

讨 论

临床应用的肝外胆管结石取石技术有很多[3-4]，但综合技术成熟度和临床治疗表现，LCBDE与EST为主流方案[5-7]。治疗胆囊结石合并胆总管结石，目前应用较广的为LC+术中ERCP一期手术及LC+LCBDE的手术方式。从手术操作成功率看，两种手术方式无明显差异。从取石成功率看，ERCP取石受十二指肠乳头条件及结石大小、坚硬程度等因素限制，LCBDE优于ERCP。老年病人身体弱，常伴随各种基础疾病，手术耐受性差，风险较高。鉴于ERCP+EST术中可能出血，术后出现高淀粉酶血症、胆道感染、乳头狭窄及Oddi括约肌结构功能破坏[8]，加上手术的复杂性，LCBDE联合LC显然更适合老年病人[9]。

LCBDE联合LC有3种手术方式，即胆总管放置T管、一期缝合和放置支架。老年病人在完成LCBDE+一期缝合手术后，易引发胆漏以及腹腔感染。如较严重，还需进一步行胆总管T管引流术。这给机体恢复带来更大的压力，需更多的时间来恢复功能[10-11]。Parra-Membrives等[12]进一步分析154例腹腔镜胆总管手术病例，处理方式包括放置T管、一期缝合和放置支架。从胆漏发生来看，放置T管组及放置支架组优于一期缝合组[12-13]。为避免老年病人长期带T管的不适及护理困难，并提高疗效，一些学者尝试胆总管内置“J”管再行一期缝合，从而进一步有效地控制胆漏[11]。可用胆道支架引流胆道，使胆汁不易大量丢失，避免电解质紊乱[13-14]。胆道支架的选择尚无明确的规范标准。有学者选择胆总管内置“J”管再行一期缝合，胆漏发生率明显降低，术后“J”管可自行脱落[11,15-16]。自 2018年起,我院根据以往学者总结的经验，在LC+LCBDE及胆总管支架置入一期缝合的基础上，仍采取胆管支架，但改良其长度及置入技术，取得较好的疗效。术后1个月X线检查证实，部分病人支架可自行脱落随粪便排出体外。

关于LC+LCBDE联合胆管支架置入一期缝合手术，国内大多采用长胆管支架，往往选择斑马导丝直接置入，使其进入十二指肠，并在此基础上放入胆管支架。笔者认为采用长度适中的胆管支架，并对胆管支架置入技术进行改进，手术效果更佳。总结如下：①胆总管长度一般4～8 cm。为避免胆管支架过长或过短，胆管支架选择5～6 cm长较合适。如胆管支架过长，置入过程易引起十二指肠损伤。胆管支架远端需经十二指肠乳头进入十二指肠。由于胆管支架材质相对较硬，且释放胆道支架时力度难以掌控，易损伤十二指肠肠壁，甚至穿孔。另外，胆管支架过长时，近端放入左右肝管的难度增大，会引起术后不适。②置入过长的胆管支架后，胃肠道蠕动易引起支架移位，有损伤十二指肠的风险；置入过短的胆总管支架易滑脱，造成支架置入失败。③笔者对胆管支架技术进行改良。斑马导丝前端通过十二指肠乳头进入十二指肠内时，导丝端材质较软，加用材质较硬的推送管内鞘，可使导丝位置固定，在胆道镜直视下顺畅地进入十二指肠内。并缩短胆管支架推送管内鞘(长约120 cm)及外鞘(长约60 cm)，缩短胆管支架置入时间，缩减胆管支架置入的距离，降低医源性胆道感染发生的可能。

EST+LC组较LC+LCBDE组并发症发生多，但两组并发症发生后都可经过保守治疗痊愈，安全可靠。LCBDE对胆管完整性的破坏，限制了胆管多次手术。术中采用一期缝合并留置胆道支架，可减少胆管局部的炎症反应。腹腔镜胆总管一期缝合有一定的优势，但有其适应证[17-18]。老年病人在手术重要节点可能出现意外，因此对手术监护要求相对较高。手术医师不仅需具备娴熟的腹腔镜和胆道镜技术，术中还应加强相互配合，同时严格把握手术指征。有化脓性胆管炎、胆总管直径＜10 mm、严重心肺功能不全的老年病人禁用该术式。结合国内外研究及我院的治疗经验，以下情况可考虑行胆总管一期缝合、胆总管内支架置入手术。①胆总管内径≥10 mm。如胆总管直径过小，一期缝合可能造成胆管狭窄。②术中需胆道镜探查，确定胆总管内结石已彻底清除，否则易导致胆道压力升高，从而增加胆漏风险[18]。③胆总管结石数目≤10个。如结石太多，取石时间长，会增加围术期的风险。④胆总管下端通畅，无十二指肠乳头狭窄或畸形，胆总管内支架能顺利置入。

综上所述，笔者认为在严格掌握手术指征的情况下，对于胆囊结石合并胆总管结石的老年病人，胆总管直径≥10 mm者可行LC、胆总管切开而探查取石,并采用改良型胆总管支架置入，胆总管一期缝合，疗效显著，优于EST+LC。