腹腔镜胆道术后医源性胆总管异物6例报告

南京医科大学附属淮安第一医院肝胆胰外科

洪晟乾，严雨楼，金 铨，徐建波，禹亚彬，祁付珍

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)联合腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)是治疗胆囊结石合并胆总管结石安全、有效的术式，但仍有部分患者出现术后并发症，早期并发症包括胆漏、出血、脏器损伤，晚期并发症包括胆道狭窄、结石复发，其中锁扣夹及钛夹向胆总管内迁移属于罕见并发症，可发生于术后数天至数年[1]。我院诊治了6例LC+LCBDE后锁扣夹转移至胆总管的病例，现报道如下。2018年1月至2021年1月淮安市第一人民医院收治了596例胆总管结石合并胆囊结石患者，其中528例行LC+LCBDE，术后6例锁扣夹迁移至胆总管内。6例患者初次入院时一般情况良好，均在我院行LC+LCBDE。术中显露胆囊三角，用一枚锁扣夹夹闭胆囊管远端，切开胆总管上端并置入胆道镜，取石后于胆总管内放置一根T管，缝合胆总管，距胆总管2～3 mm用两枚锁扣夹夹闭胆囊管近端并离断；分离出胆囊动脉，用一枚锁扣夹夹闭近心端并离断，最后将胆囊自胆囊床上完整剥离，完成手术。5例患者因“胆总管结石术后3个月，T管拔管”入院，患者胆道术后恢复良好，顺利夹闭T管，夹闭后无腹痛腹胀。入院拔除T管后自窦道置入胆道镜探查，发现胆总管内存在一枚锁扣夹，用取石网篮取出(图1、图2)，确认肝内外胆管已无结石，乳头开放良好，少量生理盐水冲洗胆道后退出胆道镜，完成手术。1例患者于术后1年因“上腹痛20余天，加重2天”入院。既往有全胃切除史。查体：皮肤黏膜及巩膜黄染，上腹部轻压痛，无肌卫、反跳痛。磁共振胰胆管成像提示胆总管存在充盈缺损。拟行腹腔镜胆总管切开取石联合胆管十二指肠内引流术。术中分离肝下粘连组织，可见肝外胆管扩张，纵行切开胆总管后置入胆道镜探查，发现胆总管内存在一枚锁扣夹，予以取出(图3)，确认肝内外胆管已无残石后横断胆总管，远端封闭，近端游离至左右肝管开口处，切除肝外胆管，在十二指肠残端开孔，胆管与十二指肠行端侧连续缝合，最后冲洗腹腔，查无活动性出血、胆漏后放置引流管，完成手术。6例患者术后无特殊不适，随访未见异常。

图1 用网篮取出锁扣夹 图2 成功取出锁扣夹 图3 切开胆总管取出锁扣夹

讨 论 LC+LCBDE是治疗胆囊结石合并胆总管结石的常见手段，锁扣夹向胆总管内迁移导致医源性胆总管异物是罕见并发症。锁扣夹迁移至胆总管多于拔除T管后行胆道镜检查时被发现，此类患者通常无明显症状。笔者认为其发病机制与虹吸作用相关，术中胆道损伤、机体排斥反应及锁扣夹与周围组织长期摩擦引起胆囊管残端慢性炎症并坏死，锁扣夹游离，腹腔脏器运动为锁扣夹向T管形成的窦道处移位提供动力；拔除T管时，窦道处产生负压虹吸作用，进一步促进锁扣夹向窦道内移行并进入胆总管。

少数患者拔除T管后行胆道镜检查未发现异物，但此后出现锁扣夹迁移至胆总管，可表现为梗阻性黄疸、腹痛、寒战高热等症状，与非医源性胆总管结石无明显区别[2]。目前有两种假说解释这一现象：第一种假说[2-3]认为，锁扣夹游离后会缓慢侵蚀并机械性移动到胆总管中；第二种假说[4]认为，胆囊管残端受到周围组织的压迫，内翻进入胆总管管腔，导致胆囊管汇入胆总管的部位坏死，随即锁扣夹进入胆总管。

由于锁扣夹向胆总管内迁移多见于患者拔除T管时，即使拔管前行磁共振胰胆管成像或胆道造影未能检测出异物，拔管后仍需行胆道镜检查，避免拔除T管产生的虹吸作用所带来的风险，同时可处理胆总管残留结石。对于胆道镜检查未发现异物而此后出现锁扣夹迁移至胆总管的患者，目前建议首选内镜十二指肠乳头括约肌切开取出异物[2,5]，但本例患者既往有全胃切除史，内镜取物难度较高，因此本中心选择再次切开胆总管取出锁扣夹，患者术后恢复良好。

预防锁扣夹迁移的关键在于术中减少锁扣夹的使用数量，使用可吸收材料，同时用大网膜包绕T管周围，增加窦道的厚度及完整性。文献报道，锁扣夹使用过多会使纤维组织难以完全包裹异物，一次性使用超过4枚锁扣夹已被证明与其迁移有关[1,6]。我们建议，在胆囊管近胆总管端仅使用一枚锁扣夹，因目前广泛应用的锁扣夹质量较可靠，术中将扣锁结构完全显露后夹闭，根据声音判断是否成功，一旦扣锁结构锁死会很难自行打开，通常不会出现脱落；即使锁扣夹脱落，胆总管内T管的持续引流降低了胆囊管残端开放导致胆汁性腹膜炎的风险。

可吸收夹是一种无毒聚酯材料，通常6个月内被人体分解后排出体外[1]，低于锁扣夹术后迁移发生的平均时间，使用后可降低医源性胆总管异物的发生风险。与不可吸收夹相比，可吸收夹具有水化膨胀作用，可承受更大的胆囊管残端的压力，不易脱落[7]；此外，可吸收夹具有较好的生物兼容性，很少引起排斥反应[8]。可吸收缝线也可用于封闭胆囊管、胆囊动脉。有学者在多例LC术中用缝线结扎胆囊管，术后未发生胆漏等并发症[9]。腹腔镜下打结仅比使用手术夹多花费数分钟，但成本低、安全可靠。

虽然LC+LCBDE的手术量日益增多，但锁扣夹导致医源性胆总管异物的病例并不多见。总体而言，术中使用锁扣夹是安全、可靠的，但在胆囊管较短、胆囊炎症较重等危险因素存在的情况下，患者术后出现医源性胆总管异物的风险会增高，术中需减少锁扣夹使用数量、应用可吸收材料，术后行胆道镜检查，预防锁扣夹迁移至胆总管形成医源性异物。