橡皮筋弹性牵拉在腹腔镜肝右后叶肿瘤切除术中的应用体会

乔建文，邢铭轩，李光金，董立军，孙 茂，李文晓，白 亮，孙道一，毕建坤，牟洪超

(山东大学附属威海市立医院肝胆外科，山东 威海，264200)

自1991年妇科医师Reich等首次为位于肝脏边缘的良性病变患者成功施行世界首例腹腔镜肝切除术以来[1]，国内外腹腔镜肝切除技术快速发展，手术适应证不断扩大，良性、恶性病灶均可在腹腔镜下切除。腹腔镜肝切除术由于其微创性，正在全世界得到越来越多的应用[2]；并已成为左肝外侧叶切除术的金标准[3-4]；但由于肝右后叶位于肝脏膈面深部，手术野暴露及出血控制等存在一定难度，腹腔镜肝右后叶肿瘤切除术仍具有挑战性[5-6]，常导致术中出血、延长手术时间，断肝平面的稳定与充分暴露是其关键。本文回顾分析2019年1月至2021年12月为35例患者行腹腔镜肝右后叶肿瘤切除术的临床资料，重点讨论腹腔镜肝右后叶肿瘤切除术中使用橡皮筋弹性牵拉暴露断肝平面方法的安全性与有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 根据术中是否采用橡皮筋弹性牵拉暴露法，将35例行腹腔镜肝右后叶肿瘤切除术的患者分为两组：橡皮筋组(橡皮筋弹性牵拉法显露断肝平面，n=19)与常规组(未采用橡皮筋弹性牵拉法显露断肝平面，n=16)。纳入标准：无手术禁忌证；无较大的腹部手术史且粘连不严重；肝功能Child分级B级以上，其他脏器无明显器质性病变；良性病变直径不超过15 cm，恶性肿瘤直径不超过10 cm，剩余肝脏满足患者生理需要；病变未侵犯下腔静脉及肝静脉根部，不影响第一、二肝门分离。术前评估项目：入院常规完善资料与检查，如心电图、心脏超声、胸部CT；对于60岁以上患者，需进行心肺功能评估；上腹部平扫+增强CT或MRI。橡皮筋弹性牵拉法显露断肝平面技术于2019年10月开始使用。患者及家属术前均签署相关知情同意书。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，患者取“大”字位，头高脚低30°，右侧肩部垫高约25°(后期行橡皮筋弹性牵拉法的患者几乎不用垫高)，通过麻醉师的限制性补液及体位调整，控制中心静脉压在5 cmH2O内。术中根据需要可将手术床向左倾斜15°～45°，采用五孔法施术(图1)：观察孔位于脐右侧2 cm，以便紧贴腹壁离断肝圆韧带，主操作孔位于右锁骨中线肋缘下，辅操作孔位于右腋前线肋缘下，助手操作孔位于剑突下略偏右2 cm，另一个助手操作孔位于剑突与脐连线中点位置。建立CO2气腹，压力维持在12～13 mmHg。术者立于患者右侧，第一助手立于左侧。探查、肝周游离及肝门部处理：先全面探查腹腔，再探查肝脏，明确肿瘤位置及其与周围重要管道的位置关系，根据术前影像、术中探查等结果决定行解剖性切除术或行不规则肝切除术。右半肝切除时应充分游离裸区，直至肝后下腔静脉右侧，沿肝右后叶与下腔静脉之间间隙由下而上依次解剖离断肝短静脉，直至肝右静脉根部。对于行不规则肝切除术的患者，非选择性阻断第一肝门，采用自制的一次性吸引器套管作为Pringle法肝门阻断装置。若行解剖性切除，同时可采用选择性阻断，可沿肝门横沟向右侧分离出Glisson系统右后支，采用哈巴狗血管夹予以鞘外阻断。每次阻断时间不超过15 min，阻断间隔时间5 min。单纯选择性阻断时间可适当延长。采用橡皮筋弹性牵拉暴露断肝平面的方法暴露肝断面，超声刀离断肝实质，断面出血可采用射频止血系统进行止血。较粗的血管经Hem-o-lok夹闭后离断。标本使用标本袋通过延伸的右腹壁Trocar口取出，并立即切开标本确认肿瘤是否完整切除。橡皮筋取自乳胶手套，将其缝合固定在拟切除线的一侧或两侧，橡皮筋的另一侧从腹壁拉出蚊式钳固定，橡皮筋可固定2～3根。将肝横断面暴露在适宜术者操作的位置(图2～图5)。用超声刀进行肝实质横断。术者可很容易地进行止血处理，保持术野的干燥，肝实质解剖时通过体外调控橡胶带的弹力，以保持足够的张力牵引肝脏，并自动暴露肝断面。随着肝断面的深度解离，可将橡皮筋进一步从腹壁拔出，再固定，依旧能很好地暴露横断面、保持足够张力。

图1 Trocar分布 图2 右后叶拟断肝平面边缘缝合固定橡皮筋 图3 通过橡皮筋的牵拉，断肝平面与腹腔镜视野呈一直线

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，分类资料以例数与百分数表示，组间比较采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

图4 将橡皮筋缝合固定于肝脏 图5 腹壁外止血钳固定橡皮筋

2 结 果

2.1 临床资料 35例患者中男24例，女11例，两组患者在年龄、性别、体质指数、疾病种类、肝炎背景、15 min吲哚菁绿滞留率、Child-Pugh评分等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

续表1

2.2 术中及术后情况 两组标本手术切缘差异无统计学意义(P>0.05)。橡皮筋组失血量低于常规组，手术时间、术后住院时间短于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。橡皮筋组1例(5.3%)因肝短静脉处理不谨慎引发不易控制的出血而中转开腹，常规组2例(12.5%)因分离肝实质时肝静脉发生不易控制的出血中转开腹。两组均无二次开腹手术及死亡病例。见表2。

表2 两组患者术中、术后相关指标的比较(n)

3 讨 论

经过20多年的发展，腹腔镜肝切除术在肝脏外科的应用日益广泛，其可行性、安全性、疗效已得到广泛认可。近年，腹腔镜肝切除术在手术切肝器械使用、预处理控制出血及通过第1、第2肝门解剖方面进行了比较深入的探索[7]，但手术时间较长、术中出血、中转开腹等依旧是腹腔镜肝切除术不能回避的问题[8]。Kawaguchi等[9]于2018年提出了新的腹腔镜肝切除术的难度评分系统，将肝右后叶切除归入手术难度最高的Ⅲ组；Cai等[10]回顾了855例腹腔镜肝切除术患者，其中105例中转开腹，中转率12.3%，常见原因主要为暴露困难，其次是腹腔粘连、出血。出血与暴露困难又存在相关性，出血的减少是由于更容易确认创面内的结构，因此良好的术区暴露是肝切除术中减少术中出血、术后并发症的必要条件[11]，腹腔镜肝右后叶肿瘤切除术的成功很大程度上取决于肝断面的暴露，这种暴露应稳定且充分。这对于安全解剖、显露右肝静脉、控制术野出血非常重要[12]。关于肝脏的暴露，常规采用“头高脚低位”、纱布条“抱肝”、水囊垫肝等方法[13]，更多的是对整体肝脏的显露，便于肝周韧带的游离。对于肝断面的暴露，最简单地采用吸引器、分离钳“顶”“牵拉”的方法，有时会将Prolene线缝于肝脏，以便于牵拉，因为没有弹性，常致肝实质撕裂、出血。

本研究结果表明，橡皮筋弹性牵拉技术是安全、有效的显露肝断面的方法，将原来不好显露的肝右后叶近乎水平的切面，通过牵拉完全暴露在术者可及的舒适位置，即将断肝平面与腹腔镜视野呈一直线，水平面变成了我们习惯的纵切面。同时使肝断面保持足够张力，利于肝组织的离断，而且这种牵拉是弹性的，在一定断肝平面范围内有效，如有必要可通过腹壁的血管钳牵拉或回缩橡皮筋来调控张力，还可调整牵拉的位置继续使切口很好地暴露及维持足够的张力，便于肝血管的暴露与安全解剖。本研究中，常规组的术野暴露常需于肝后垫水囊，术者常需要使用左手及在助手帮助下用分离钳或吸引器牵拉或挑起、顶起，但有时很难充分暴露，尤其在术野出血的情况下，暴露、吸引、止血同时兼顾存在一定困难[14]。而在橡皮筋组，橡皮筋对肝切面的稳定弹性牵拉下，术者可安全地进行肝切除、解剖及血管分离，实现双手自由吸引、止血。在我们的切除方法中，术者还可用左手的吸引及能量装置来清楚暴露术野并进行清晰的止血，避免频繁转化器械延长手术时间。使用橡皮筋弹性牵拉暴露术野，便于术者进行肝脏解剖、吸引与止血。有学者采用水袋置于肝后垫肝或用分离钳牵拉暴露术野，但有撕裂肝实质的风险[15]，因为肝脏本身是有回缩力的，使用橡皮筋弹性牵拉不会引起过度牵拉，在肝横断过程中不会损伤脆弱的肝内结构。出于这些原因，我们建议腹腔镜肝右后叶肿瘤切除术中使用橡皮筋弹性牵拉方法。本研究结果提示，行腹腔镜肝右后叶肿瘤切除术中采用橡皮筋弹性牵拉法的患者与未使用该方法的患者相比，失血量减少、手术时间及术后住院时间缩短(P<0.05)。对于这一结果，我们不难理解，采用橡皮筋弹性牵拉暴露法可获得更加理想的“手术空间”，优化了肝实质的入路与切除方向，肝实质的离断、出血的控制等操作难度明显降低，达到了手术时间缩短、术中出血量减少、住院时间缩短的效果。此外，橡皮筋组1例、常规组2例中转开腹，虽有优势，但因为研究例数较少，未进行统计学分析。

综上，橡皮筋弹性牵拉技术是安全、有效的。腹腔镜肝右后叶肿瘤切除时使用橡皮筋弹性牵拉可暴露良好的手术视野、横切面保持足够的张力，易于操作，利于腹腔镜手术的顺利进行，在减少术中失血量、缩短手术时间与术后住院时间方面具有优势。