基本药物在不同医疗机构的配备与使用——以江苏省为例*

许正圆，徐伟，刘朝一

(中国药科大学国际医药商学院，南京 211198)

2018年9月13日发布的《关于完善国家基本药物制度的意见》(国办发[2018]88号)文件指出，要进一步强化基本药物主导地位，全面配备、优先使用基本药物，保障临床基本用药需求。2018年10月25日，《国家基本药物目录(2018版)》正式发布实施，共包含685个品种药品，为推动基本药物全面配备和优先使用，促进新一轮基本药物制度的落实奠定了基础。2019年1月，国家卫生和健康委员会发布了《关于进一步加强公立医疗机构基本药物配备使用管理的通知》，指出基本药物配备使用是实施国家基本药物制度的核心环节，也是基本药物制度建设中的难点和热点[1-2]。因此，基于地方公立医疗机构功能及诊疗范围和药品实际使用情况，合理确定基本药物在各医疗机构的配备和使用比例是现阶段基本药物制度落实的关键内容。现有研究多基于几个样本医院的使用数据分析各医疗机构基本药物的配备及使用情况，笔者在本文以基于江苏省全部公立医院药品采购数据库，分析不同等级不同类别医疗机构用药结构及基本药物使用情况，以期为制定科学可行的我国基本药物配备与使用政策提供数据及方法参考。

1 资料与方法

1.1资料来源 本研究数据来源于江苏省2016—2018年药品集中采购数据。主要提取的数据信息有：医疗机构等级、医疗机构名称、药品通用名、剂型、规格、采购数量、采购金额等。由于基本药物政策实施对象为公立医院，故剔除民营医疗机构及疾病预防控制中心采购数据。同时，剔除药品采购数量、采购价格为负值或空值以及药品通用名为空值的数据。2016年最终纳入分析的医疗机构数为2935家，2017年为2427家，2018年为2379家。

1.2研究方法 以基本药物(通用名)配备数占新版基本药物目录品种数(685)的比例、基本药物(通用名)配备数占全部药品(通用名)配备数的比例作为医疗机构基本药物配备水平评价指标，以基本药物(通用名)采购金额占全部药品采购金额比例作为医疗机构基本药物使用水平评价指标，采用分位数法对各级各类医疗机构基本药物配备与使用比例进行实证分析。

2 结果

2.1不同等级医疗机构基本药物配备与使用情况 见图1。由2016—2018年不同等级不同类别医疗机构基本药物和全部药品配备品种数平均值可以看出，三级医疗机构配备的药品品种总数和基本药物品种数明显高于二级医疗机构和基层医疗机构。

图1 不同等级和类别医疗机构基本药物和全部药物配备品种数Fig.1 The number of essential medicines and total medicines in different medical institutions

2016—2018年江苏省各等级医疗机构平均基本药物配备与使用比例见表1。从基本药物配备数占比看，三级医疗机构比例高于二级医疗机构和基层医疗机构，说明三级医疗机构配备了目录中更多的基本药物品种。其次，从基本药物配备数占全药配备数的比例和基本药物采购金额占全药采购金额占比来看，基层医疗机构配备和使用的所有药品中基本药物的配备与使用比例均明显高于二级和三级医疗机构基本药物比例。对不同等级医疗机构的基本药物配备与使用比例差异进行Kruskal-Wallis检验，结果显示不同等级医疗机构基本药物配备与使用水平差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 不同等级医疗机构基本药物的配备与使用Tab.1 Allocation and use proportion of essential medicines in different grades of medical institutions %

2.2不同类别医疗机构基本药物配备与使用情况 2016—2018年各等级不同类别医疗机构的基本药物配备品种数占基本药物目录中药品总品种数量的比例、基本药物配备数占全药配备数的比例和基本药物采购金额占全药采购金额的比例中位数和75%分位数平均值见表2。对不同等级不同类别医疗机构基本药物配备与使用比例差异水平进行Kruskal-Wallis和Mann-Whitney U检验。结果显示，第一，三级医疗机构中，中医院、综合医院和肿瘤医院基本药物配备数占基本药物目录中药品总品种数量的比例较高，且三者差异无统计学意义，但与专科医院、儿童医院比较，差异有统计学意义(P<0.05)。从基本药物配备数占全药配备数比例来看，中医院、综合医院、儿童医院和肿瘤医院差异无统计学意义，但显著低于专科医院，所有类别三级医疗机构基本药物采购金额占比差异无统计学意义。第二，二级医疗机构中，各类别医疗机构间基本药物配备与使用比例均差异有统计学意义(P<0.05)。其中，中医院基本药物配备数占基本药物目录中药品总品种数量的比例显著高于综合医院与专科医院，专科医院基本药物配备数占全药配备数比例显著高于中医院及综合医院，而综合医院基本药物采购金额占比显著高于中医院及专科医院。第三，基层医疗机构中，各类别医疗机构基本药物配备数占基本药物目录中药品总品种数量的比例、基本药物采购金额占比均差异有统计学意义(P<0.05)，而基本药物配备数占全药配备数的比例差异无统计学意义。其中，中心卫生院基本药物配备数占基本药物目录中药品总品种数量的比例显著高于其他几类医疗机构，而社区卫生服务中心基本药物采购金额占比显著高于其他几类医疗机构。

表2 不同类别医疗机构基本药物的配备与使用Tab.2 Allocation and use proportion of essential medicines in various types of medical institutions %

3 讨论

3.1基层医疗机构基本药物配备与使用比例较高，二、三级医院的基本药物配备使用比例待提高 研究结果显示，基层医疗机构基本药物配备与使用比例分别为66.93%和60.66%，说明基层医疗机构推行基本药物制度取得了明显效果。二、三级医疗机构，专科医院，肿瘤医院及儿童医院基本药物配备与使用比例的增长空间会有所提高。因为此次新版国家基本药物目录的调整突破了传统的“基本”内涵，从“临床必需、疗效确切”的角度，更加注重重大疾病和特殊人群的临床用药需求，纳入了儿科疾病、肿瘤、丙型肝炎等疾病的治疗药品[3]，能更好地满足各级各类医疗机构的临床用药需求。

3.2中医院及综合医院的基本药物目录使用率较高，专科医院更倾向于配备基本药物 结果显示，三级和二级医疗机构中，中医院及综合医院的基本药物配备数占基本药物目录中药品总品种数量的比例高于同等级其他类别医疗机构，专科医院基本药物配备数占全药配备数的比例高于其他类别医疗机构，说明中医院及综合医院基本药物目录使用率更高，专科医院更倾向于配备基本药物以满足临床用药需求。

3.3以基本药物配备数占全药配备数的比例作为医疗机构基本药物配备水平的考核指标 基本药物(通用名)配备数占全药通用名配备数的比例较其占基本药物目录中药品总品种数量的比例能更好地体现不同诊疗功能和范围医疗机构的基本药物配备水平。基本药物配备数占基本药物目录中药品总品种数量的比例反映的是基本药物目录使用率，即基本药物目录在多大程度上满足了医疗机构用药需求。三级医疗机构比例明显高于基层医疗机构，综合医院比例明显高于专科医院，说明医疗机构所提供医疗服务的宽度是影响该指标的主要因素。相较而言，基本药物配备数占全药配备数的比例则反映了基于医疗机构功能及诊疗范围的基本药物配备比例，即医疗机构在多大程度上选择基本药物用于临床诊疗。基层医疗机构比例显著高于三级医疗机构，专科医院比例显著高于综合医院。说明基层医疗机构和专科医院在临床治疗中更倾向于配备基本药物。因此，建议以医疗机构基本药物配备数占全药配备数比例作为其基本药物配备水平评价指标。

3.4分级分类，确定合理的基本药物配备与使用比例 因各级各类医疗机构提供的诊疗服务和临床用药需求不同，基本药物的配备与使用比例存在一定差异[4]，但并非所有不同类别医疗机构基本药物配备与使用比例都具有显著差异。以江苏省为例，三级中医院、综合医院、肿瘤医院及儿童医院基本药物配备比例均可定为45%，专科医院基本药物配备比例为55%。所有三级医疗机构基本药物使用比例均统一为35%。二级中医院、综合及专科医院基本药物配备比例分别为50%，53%和65%，基本药物使用比例分别为42%，48%和59%。所有基层医疗机构均设定统一的基本药物配备比例(72%)，社区卫生服务中心基本药物使用比例70%，村卫生室、村卫生中心及乡镇卫生院基本药物使用比例65%。据此，建议在确定各医疗机构基本药物配备与使用比例时首先对医疗机构进行分级分类，其次基于不同等级不同类别医疗机构基本药物实际配备和使用比例差异水平，以基本药物配备数占全药配备数比例、基本药物采购金额占全药采购金额比例75%分位数作为其基本药物配备与使用水平的考核指标。

3.5完善其他相关配套措施，促进基本药物的配备使用 首先，保障基本药物的采购和供应，尽快将部分医保目录外的基本药物纳入医保支付，进一步提高基本药物的保障水平[5]，确保基本药物的可及和可负担。同时，加快构建省级层面基本药物配备与使用监测平台，动态监控各级各类医疗机构基本药物的配备与使用水平，实现配备与使用比例的动态调整。其次，建立健全监督考核机制[6]，将公立医疗卫生机构配备使用基本药物的情况纳入其年度考核内容，并建立长效的政策宣传机制，以激活医疗机构配备和使用基本药物的意愿、提高基本药物配备与使用比例[7-10]。