停经前后类风湿性关节炎患者临床特点及中医辨证分型分析

张山东，郭志卂，邢陆强，肖昕菀，木开旦斯·艾尔肯，黄 刚

(新疆医科大学中医学院·新疆 乌鲁木齐 830011)

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种慢性自身免疫性疾病，主要侵蚀小关节导致严重病变，常呈对称性累及于手、腕、肘、肩、膝、踝及足等关节。轻者致关节肿胀疼痛僵硬，严重者可导致残疾畸形，进而影响病患生存质量，目前尚无有效根治方法。笔者在临床研究中发现，女性RA患者远远多于男性患者，究其原因，其中重要的一点是雌激素促进滑膜细胞增殖、增强免疫炎性反应继而促进RA进程[1-3]。为此，本文对比观察了停经前后RA患者临床症状特点、实验室指标等相关变化，以期了解停经期前后RA患者的差异性所在，为后续研究提供思路。

1 临床资料

1.1 一般资料 新疆维吾尔自治区中医院风湿免疫科2019年6月—2019年12月已确诊RA收住入院的75岁以下女性患者共165例，根据相关标准，通过数据整理分析后筛选出106例病例纳入本次研究。其中，已停经RA患者54例，年龄46～75 岁，平均年龄(60.07±8.77)岁，自然停经，确诊RA平均时间9.41年；未停经RA患者52例，年龄15～52岁，平均年龄(40.83±8.22) 岁，为正常月经周期，确诊RA平均时间4.67年。

1.2 诊断标准 西医诊断符合2010 年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联(ACR/EULAR)分类标准[4-5]。 中医证候诊断标准参照2018年中华中医药学会风湿病分会《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》[6]，并结合新疆维吾尔自治区中医医院风湿免疫科RA诊疗方案将RA分为以下8个证候：风湿痹阻证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、瘀血阻络证、气血两虚证、肝肾不足证、气阴两虚证。绝经诊断标准依据2018年《中国绝经管理与绝经激素治疗指南》[7]：女性年龄在40岁以上、末次月经后持续1 年仍无月经者，且排除妊娠后即可诊断为绝经。

1.3 纳入标准 1)符合以上诊断标准；2)近3 年来生活在新疆地区的15～75岁女性患者；3)病史采集表内容、中医证候、体格检查及临床实验室指标分析材料完整者；4)DAS28积分值大于3.2者。

1.4 排除标准 1)手术致绝经者，子宫切除者及孕妇；2)合并其他严重免疫性疾病及病情复杂危重者；3)有严重智力、认知障碍或精神疾病影响完善资料者；4)病史采集表中医四诊、证候诊断、体格检查及实验室指标等任一项不完善者。

2 方法

2.1 病例采集 收集并统计2 组患者病史采集量表，建立数据库，包括中医证型、临床特点(主要受累关节、BMI、DAS28积分)及实验室指标等。

2.2 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验或秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 停经前后两组患者中医证型分布及构成比 中医证型停经组以湿热痹阻型最多，共计14 例(25.9%)，其次为痰瘀痹阻10 例(18.5%)、风湿痹阻9 例(16.7%)；未停经组以风湿痹阻型最为显著，共计20 例(38.5%)，其次为寒湿痹阻8 例(15.4%)、湿热痹阻7 例(13.5%)。两组瘀血阻络、气阴两虚、气血两虚、肝肾不足型均占比较低。结果见表1。

表1 停经前后两组患者中医证型构成比[例(%)]

3.2 停经前后两组患者受累关节特点、BMI、疾病活动度比较 两组患者受累关节最显著表现在膝关节和踝关节，停经组患者与未停经组在膝、踝关节占比分别68.5%、42.6%和44.2%、23.1%；停经组患者膝、踝关节受累比例明显高于未停经组，且两组间比较膝、踝关节受累构成比差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者在足趾关节均较少受累，差异亦无统计学意义。两组指关节、腕关节、肘关节、肩关节、足趾关节累及频率相当。结果见表2。

表2 停经前后两组患者主要受累关节比较[例(%)]

停经组关节疼痛计数、关节肿胀计数、受累关节数、活动度评价与未停经组比较均值相当，差异均无统计学意义。停经组BMI平均值明显高于未停经组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表3。

表3 停经前后两组患者BMI、疾病活动度比较

3.3 停经前后两组患者实验室指标比较 停经组ESR均值和CRP均值明显高于未停经组，两组间对比具有显著差异(P<0.05)；停经前后两组患者间抗CCP抗体、RF、血红蛋白、血小板计数均值均相当，差异比较无统计学意义(P>0.05)。结果见表4。

表4 停经前后两组患者实验室指标比较

4 讨论

类风湿性关节炎在中医古籍中归纳为“痹证”“历节”等病，《素问·痹论》之言“风寒湿三气杂至合而为痹”简述其病机。现代医学对该病的病因尚不明确，对病理性总结主要基于关节滑膜炎症、免疫功能的下降等，炎症且易受环境因素影响，进而持续或反复发作，随着病程延长，关节骨质损坏愈重，受累关节愈多，甚至残疾[8]。该病以女性患者多见，研究报道女性孕激素水平下降或雌-孕激素失调可能与类风湿性关节炎的发病有关：高浓度的孕激素对RA的炎症免疫有抑制作用[9]；雌孕激素平衡失调严重程度与病情发展及预后成正相关[10]，即雌孕激素失衡越严重(孕激素下降、雌激素升高)，RA病情越重、预后越差。

本研究对比分析停经前后两组RA患者共106 例。在搜集资料时发现，以往研究认为年龄对于中医证型的分布有一定的影响，即随着年龄增长，病程延长，病情逐渐由实转虚，且虚证多在疾病晚期[11]。而笔者的研究表明，无论停经前后患者发病年龄、病程有何异同，其证型均以“实证”居多，其中未停经组患者(52例)以风湿痹阻为多，次之寒湿痹阻、湿热痹阻；已停经组(54例)以湿热痹阻为多，次之痰瘀痹阻、风湿痹阻。两组患者中医证型均以实证较多见，无论寒热，均与“湿邪”关系较大。

在主要累及关节中，停经前后两组患者均表现为多关节受累，相比之下，停经组患者较未停经组患者更易受累于膝、踝关节，推测其可能与BMI指数变化相关。在研究中发现停经组患者BMI指数均值明显高于未停经组，两组间比较差异具有显著意义，符合方梓青、舒高等[12]报道中提及到停经后类风湿病患中,体质量对骨骼的正面积极影响可能与体质量对骨组织的机械负荷或与肥胖问题相关的激素水平因子有关，与年龄相关的骨质疏松也有密切关系[13]。因此，对肥胖进行综合评估以及对疾病测量、治疗反应和长期预后的影响进行综合评估是至关重要的。RA患者的临床表现与CRP、ESR等实验室指标存在明显的相关性，可为临床RA患者的诊断与评估提供参考依据[14]。在本研究中显示，停经组RA患者平均ESR和平均CRP值均明显高于未停经组，且有显著统计学意义；提示停经组RA患者呈现的感染状态较未停经组更为普遍；说明停经后雌激素缺乏不仅能够影响RA患者的症状及体征，也影响炎症水平。两组在数据统计中显示疾病活动度均较严重，但无明显差异。

本研究探讨停经前后RA患者，是基于停经前后女性患者体内雌、孕激素等差异较大，对RA进程有显著影响。研究发现在两者中医证型上均以实证居多，未停经组“寒证”多见，停经组“热证”相对较多。在临床特点上，停经组RA患者的临床受累关节较未停经组严重，其原因可能与BMI指数及ESR、CRP等免疫炎性指标密切相关，两组患者具有显著差异。故在后期研究中可着重于肥胖分级对于疾病影响的测量、治疗反应和长期预后的综合评估，建立评定标准为临床工作提供诊疗依据。

由于研究规模较小，周期短，又由于采集样本及调查地域等因素，难免有所遗漏及偏差，其临床特点有待进一步研究。建议在随后调查研究中，应扩大研究范围，增大样本数，综合各种因素，为研究女性RA患者的临床特点提供更可靠的理论依据。