清肝散治疗甲状腺功能亢进症伴肝损伤的临床疗效观察

姚 芳，方水林

(浙江中医药大学附属嘉兴市中医医院·浙江 嘉兴 314000)

甲状腺功能亢进症是一种由多种原因引起，使机体甲状腺激素分泌过多，出现心血管、消化、神经系统等兴奋性升高以及代谢增快为主要表现的全身性内分泌疾病[1]。目前西药治疗方案较为统一，多采用甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶抗甲状腺治疗，但用药后易出现肝损伤、粒细胞减少、皮疹等并发症，以甲亢伴肝损伤最为常见。国外对甲亢患者尸检研究发现，其中高达90%的患者伴有肝损伤，20%患者伴有黄疸[2]。临床上甲亢伴肝损伤的治疗较为棘手，保肝治疗效果不佳，多选用I-131治疗，但常易导致永久性甲减，需终身用药补充治疗，对患者身心造成严重影响[3]。许多研究结果表明，中医药治疗甲亢伴肝损伤疗效显著[4-5]。全国第四批老中医药专家学术继承指导老师、浙江省名中医方水林教授认为热毒蕴结于肝，化火伤阴是甲亢合并肝损伤的主要病因，提出以清肝散治疗，取得显著临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年6月—2018年12月在嘉兴市中医医院内分泌科接受诊疗的甲亢伴肝损伤患者共56例。按随机数字表法分为对照组和治疗组各28例。其中对照组中男性7例，女性21例，平均年龄(39.13±7.32)岁，平均病程(17.26±6.21)月；治疗组中男性9例，女性19例，平均年龄(37.52±6.32)岁，平均病程(19.26±5.78)月。两组患者性别、病程、年龄比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断与辨证标准 甲状腺功能亢进症伴肝损伤诊断参照《内科学》[6]《实用内科学》[7]相关内容。甲状腺肿分级参照第8版《内科学》[6]中相关内容。肝火旺盛证辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[8]。

1.3 纳入标准 ①符合西医诊断且中医辩证属肝火旺盛证；②年龄18～60岁；③ALT或AST不超过正常值上限3倍；④患者自愿参加并且签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①有甲亢危象或甲亢危象倾向者；②合并心脑血管、肝肾以及造血系统等严重疾病者；③对清肝散中成份过敏者；④巨大甲状腺压迫邻近器官者；⑤精神疾病或依从性差者。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组予西医常规治疗：①甲巯咪唑片(德国默克公司，国药准字H20120405)，每次15 mg，口服，每日1次；根据患者病情调整药量；②甘草酸二胺肠溶胶囊(江苏正大天晴药业，国药准字H20040628)，每次150 mg，口服，每日3次。治疗组在对照组基础上联合清肝散治疗。基本组成：柴胡12 g、夏枯草20 g、五味子10 g、玄参12 g、茵陈30 g、栀子12 g、生地黄10 g、白芍12 g、青蒿10 g、蒲公英30 g、黄芩10 g、延胡索10 g、香附6 g、甘草6 g。由本院中药房煎制，每剂煎为200 mL，早晚分服，1个疗程为4周，共观察3个疗程。

2.2 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中相关证候疗效标准。

2.3 观察指标

2.3.1 肝火旺盛证候评分 主症：甲状腺肿大、心悸、烦躁、头晕、胸胁胀痛，按无、轻、中、重、度以0、2、4、6积分；次症：口干口苦、恶热多汗、少寐多梦、消瘦、大便频数、震颤、舌质红、苔薄黄、脉弦数，按无、轻、中、重度以0、1、2、3 积分。分数越高，症状越重。

2.3.2 甲状腺功能测定 采用雅培免疫透射比浊法检测FT3、FT4、TSH变化情况。

2.3.3 肝功能指标检测 采用罗氏电化学发光免疫分析ALT、AST、TBIL、ALP变化情况。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较 经治疗，治疗组总有效率为92.9%，明显优于对照组总有效率75.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

3.2 两组患者治疗前后甲状腺功能比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后甲状腺功能比较

3.3 两组患者治疗前后肝功能比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后肝功能比较

3.4 两组患者不良反应观察 治疗过程中，治疗组出现1例患者腹胀，1例患者大便次数增多、解稀便情况，均未特殊处理，随后自行缓解；对照组无明显不良反应。

4 讨论

甲亢伴肝损伤患者多不伴严重不适表现，部分患者可出现纳差、腹泻、乏力、肝区隐痛等消化系统症状，体格检查多无明显异常或仅有轻度肝区叩痛或压痛。少量严重肝损患者，可出现黄疸，可见尿黄、巩膜黄染及皮肤黄染等表现。甲亢伴肝损伤原因多元化[9]，多认为受甲状腺激素毒理作用影响肝酶活力，同时甲亢高代谢状态使肝脏相对缺氧缺血，导致肝细胞损害[10]。实验室检查多可见转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶显著增高，与肝细胞损害相一致。

甲亢伴肝损伤在中医古籍中未有明确记载，根据其临床表现，可归属于中医“瘿病”范畴[11]。方水林教授认为，本病病位在颈，与肝脏关系密切。患者忧思过度，肝气失于疏泄使气机郁滞，气滞则津液运化受阻，聚集成痰，气滞则血液运行不畅，脉涩血瘀，日久则化热化火而伤阴。治疗当以清热养阴、疏肝理气为法，拟清肝散，方中柴胡疏肝解郁，引药上行，擅疏郁结之火邪；夏枯草辛以散结，苦以泻热，长于散痰火郁结；五味子性味酸温，既可温养肝气，又可滋养肝阴；三者合而为君。玄参滋阴清热，生地养阴生津，二药合用取“壮水制火”之意；栀子、白芍、茵陈蒿疏肝柔肝，养血除烦；共为臣药。佐以蒲公英、黄芩、青蒿清热解毒，软坚散结；香附、延胡索加强行气活血、散结开郁之效；使药甘草调和诸药。

本研究发现治疗组总有效率为92.9%，明显高于对照组总有效率75.0%(P<0.05)。提示清肝散可有效改善患者临床症状。治疗后，治疗组患者血清FT3、FT4降低及TSH升高均较对照组更明显(P<0.05)，提示治疗组改善甲状腺功能亢进的作用优于对照组。治疗组患者肝功能指标ALT、AST、TBIL、ALP下降均优于对照组(P<0.05)，提示治疗组改善肝损伤的作用优于对照组。

综上所述，消肝散治疗甲亢伴肝损伤肝火旺盛证疗效显著，可有效缓解甲亢，改善肝功能，促进患者病情康复，值得进一步研究及临床推广。