中药外洗方合康复锻炼治疗膝骨性关节炎的临床疗效观察

叶 涛，王思乐，林 华，李玉莲，李永忠，喻 璐，胡华明，吴 煌，闵 华

(湖北省宜昌市第二人民医院，三峡大学第二人民医院骨外一科·湖北 宜昌 443000)

膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是临床常见的老年退变性疾病，具有起病隐匿,进展缓慢特点，主要与滑膜、软骨变性，关节下骨及半月板等结构破坏有关，后期新骨甚至游离体形成，导致疼痛、畸形、关节弹响及行走障碍[1]。KOA在60岁以上的发病率约为20%[2]。原发性患者病因不明确，继发性者可能与先天性关节畸形、既往创伤、其他内科疾病等相关[3]。疼痛是促使患者就医的主要因素[4]，尤其对于KOA患者来说，疼痛发作时可以显著降低其生活质量和影响患者情绪[5]。笔者临床应用发现中药外洗方合康复锻炼可以显著改善KOA患者的疼痛及膝关节功能状况，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2019年1月—2020年5月在宜昌市第二人民医院诊断为膝骨性关节炎并符合纳入标准的226例患者纳入研究，按照随机数字表法分为对照组和研究组，各113例。对照组男性69例、女性44例；年龄45～81岁，平均(52.1±8.4)岁；按照Kellgren-Lawrence X线分级标准[6]： I 级22 例，II 级51例、III级31例、IV级9例；KOA双侧61例，单侧62例。研究组男性70例，女性43例；年龄47～79岁，平均(54.1±8.8)岁；I级19例，II级55例、III级29例、IV级10例；KOA双侧64例，单侧59例。两组一般资料无差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：1)符合《实用骨科学》[7]膝骨性关节炎的诊断标准；2)年龄≥45 岁；3)能够完成治疗及随访；4)签署书面知情同意书；5)医院伦理委员会审核同意。排除标准：1)既往外伤导致膝关节损伤；2)对外洗药物过敏；3)罹患恶性肿瘤、感染及精神类疾病；4)治疗及随访期间可能采用了止痛药物等其他影响疗效评价的药物及治法。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组：给予患者康复锻炼，具体包括：(1)按摩膝关节：患者坐位，患侧膝关节自然放松屈曲，同侧手掌掌根部按在髌骨上，另一只手掌放于前手上，首先按顺时针揉推髌骨3 min，之后逆时针揉推3 min，用力轻柔和缓，以能忍受为度；(2)坐位屈伸踝、膝关节，患侧膝关节伸直、主动用力对抗性屈伸踝关节3 min，之后主动用力对抗性屈伸膝关节3 min，以微微出汗为度，若患者疼痛明显则减少运动速度和运动力度；(3)直腿抬高，患者仰卧位，患侧脚尖绷紧，下肢尽量伸直抬高，到达一定角度后，坚持3s，然后放平下肢放松，间歇1 s后重复上诉动作；(4)点穴法，用拇指、食指指腹在膝眼穴及附近痛点上进行点按揉压，力量由轻到重，速度由慢到快，以酸、麻、胀为度。每天1次，持续7 d。

研究组在此基础上给予中药外洗方:川芎15 g、乳香10 g、当归10 g、红花10 g、没药15 g、羌活15 g、 防风10 g、 伸筋草15 g、牛膝10 g、熟地黄15 g、杜仲15 g、黄柏15 g、甘草15 g， 加水1 500 mL， 煎至 800 mL后加食醋 500 mL煎15 min, 冷却至45～50 ℃时,毛巾充分浸水后淋浴患膝3 min，拧干后热敷2 min，重复5次，每次25 min,期间可加少量热水保温，早晚各两次。日1 剂，每天外洗1次，持续7 d。

2.2 疗效标准 参照“中药新药治疗骨性关节炎的临床研究指导原则”[8]判定，分为临床控制、显效、有效、无效。

2.3 观察指标 1)疼痛VAS评分(0～10 分)；2)膝关节功能评分(WOMAC)[9]：主要包括关节疼痛、僵硬和功能活动3 个方面；共包括24个问题，每个问题设(0～4) 5个等级的分值；WOMAC 评分越高，患者症状越明显。

3 结果

对照组治疗期间2例外伤摔倒，1例未完成随访，得110例；研究组2例未完成随访，得111例。

3.1 两组患者临床疗效比较 见表1。

表1 两组患者临床疗效比较(例)

3.2 两组患者治疗前后膝关节疼痛VAS评分、功能WOMAC评分比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS、WOMAC评分比较分)

4 讨论

疼痛是膝骨性关节炎最突出的临床表现，现代医学主要从抑制炎症反应、改善膝关节功能治疗KOA,具体包括非甾体类抗炎药抑制炎症反应，糖皮质激素减轻水肿缓解疼痛、氨基葡萄糖营养软骨等口服药物治疗，关节腔注射玻璃酸钠，推拿、牵引、康复锻炼以及关节镜微创手术和膝关节置换手术等方法[10]。制动是避免KOA膝关节疼痛的有效方式；但是Ham WH等[11]则认为制动会引起炎症物质局部积累而加重疼痛。康复锻炼时肌肉收缩增加，通过“肌肉泵”的作用加快血液循环[12]。此外康复锻炼，尤其是对抗性、张力性康复锻炼可以增加关节腔压力，通过外力重塑关节软骨面，降低软骨面氧化应激物质及炎症介质的积累，而后者是促进软骨病变、骨化的重要诱因[13]。通过膝关节对抗性屈伸，可以将膝关节“粗糙”的软骨面重塑，祛除表面的纤维组织、钙化物质甚至增生的骨赘，达到改善膝关节功能的目的[14]。

膝骨性关节炎(KOA)中医称之为“骨痹”“膝痹、“痹证”。本病的病机为患者年老体弱,肝肾亏虚、 长期劳损及外感风寒湿邪所致。中医学认为“久病成瘀”，KOA一般病情迁延难愈，血瘀是其常见病理产物，瘀血阻滞，又可加重疼痛，即所谓“不通则痛”。中药外洗是治疗疼痛的有效方法，具有“内病外治、由表透里、舒筋通络”的特点，通过热效应以促进局部血液循环，加速局部炎症及代谢产物的吸收或促使代谢产物迅速排出体外[15]。

本文应用外洗方药用川芎活血祛瘀、行气止痛，当归活血祛瘀、润肠通便，有研究发现川芎嗪和当归多糖可以分别从减少软骨细胞凋亡和炎症反应及抑制软骨细胞炎症因子等方面抑制骨关节炎损伤和促进软骨面修复[16-17]；羌活、防风祛风散寒、胜湿止痛；乳香、没药、红花活血祛瘀、通络止痛；杜仲、牛膝补肝肾、强筋骨；熟地黄滋阴补血以防活血行气药耗血动血及羌活、防风等过度辛燥；伸筋草祛风除湿、舒筋活络；黄柏清热燥湿，祛寒湿之邪及血瘀等郁结化热；甘草调和诸药。外洗方综合应用祛风、除湿、散寒、活血行气、补肝肾、强筋骨、疏经通络等中药，达到多层次、多靶点、多途径治疗KOA，缓解疼痛、改善下肢膝关节功能的目的。结果证明康复锻炼合中药外洗方可以显著改善KOA疼痛及膝关节功能状况，临床疗效显著。