补阳还五汤联合指动脉背侧穿支皮瓣治疗手指侧方组织缺损的效果观察

赵惠民，赵光远

(哈尔滨市骨伤科医院手足二科·黑龙江 哈尔滨 150040)

手指远节侧方组织缺损伴深部组织外露是手外科急诊常见损伤。随着社会经济的发展，患者对修复效果的要求也越来越接近于完美。临床治疗结果要满足耐用性好，外观美观，感觉功能恢复佳，且供区损伤小的要求。指动脉背侧穿支血管细小，皮瓣完成旋转后易出现血供不足、静脉危象、皮瓣远端坏死，甚至创面愈合不良及骨质裸露需要再次手术治疗等严重并发症[1-2]。

补阳还五汤是清代医家王清任所创气虚血瘀理论的代表方剂，具有补气活血通络的功效，主治中风。有学者通过动物实验和临床观察发现补阳还五汤可以增加皮瓣的血供，使断蒂时间提前，可能与补阳还五汤的抗组织缺血与缺血再灌注损伤以及改善血流动力学作用有关[3-4]。笔者依据中医异病同治的原则，针对皮瓣术后血运障碍关键问题，对常规指背动脉穿支皮瓣术后患者在常规抗炎、抗痉挛等基础上给予中医经典方剂补阳还五汤，通过中医定向透药仪定向透药方式给药，观察术后皮瓣血运、肿胀情况、皮瓣成活率及术后外观及功能评分，旨在探讨探讨补阳还五汤联合指动脉背侧穿支皮瓣治疗指端侧方组织缺损的可行性。

1 临床资料2018年1月—2020年11月哈尔滨市骨伤科医院手足科收治的指端侧方缺损患者30例，男24例，女6例；年龄20～55岁；损伤原因：刀伤3例，挤压齿轮挤压伤20例，电锯伤7例；示指16例(桡侧15例、尺侧1例)，中指8例，环指3例，小指1例，中指合并环指2例；手指末节侧方组织缺损面积为0.8 cm×1.3 cm～2.5 cm×2.0 cm；创面均伴有甲床缺损，缺损面积约占甲体1/4～1/2；骨质均外露。按照入院时间随机分为指背动脉穿支皮瓣常规手术治疗组(常规组)和补阳还五汤定向透药联合指动脉背侧穿支皮瓣手术治疗组(中药联合组)。两组患者基线资料见表1。两组患者在年龄、性别、受伤时间、缺损面积均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般情况比较

2 方法

2.1 治疗方法 手术方法：依据创面大小选择臂丛麻醉或指神经阻滞麻醉，采用上臂气囊止血带止血，无菌肥皂水表面清创，去除油污，常规消毒，拔除残留指甲，修整创缘进一步清创，测量创面大小，依据创面大小设计皮瓣，皮瓣呈网球拍状，以伤指远指间关节近端0.5 cm左右为旋转点，以皮瓣近端顶点指创面远端顶点连线为旋转轴，先于皮瓣近端切开，深至伸指肌腱腱周组织浅层，将指背部皮神经包括在皮瓣内，皮瓣切至蒂部，留3～5 mm宽的筋膜条，皮瓣采取明道方式旋转，切至旋转点处，采用显微器械进一步探查指固有动脉指背穿支血管，适当游离，旋转点至创面部采取侧正中切口，仅切至真皮层，向两侧游离3 mm左右；松止血带，观察皮瓣血运，见皮瓣近端点状出血，确认皮瓣血运良好，将皮瓣旋转180°覆盖受区创面，间断缝合，皮瓣供区可选择拉拢缝合或取腕掌侧全厚皮片覆盖创面。术后处理：两组患者术后均常规给予抗生素预防感染，罂粟碱30 mg日2次肌注，血塞通注射液400 mg每日1 次静滴，有效止痛；患肢抬高，烤灯照射保温。中药联合组同时给予补阳还五汤原方煎汤定向透药治疗；采用山东东贝医药科技公司的中医定向透药治疗仪(NPD-4AS型)定向透药治疗。补阳还五汤组方为黄芪30 g、赤芍15 g、川芎15 g、当归15 g、地龙15 g、桃仁15 g、红花15 g，由哈尔滨市骨伤科医院制剂室代煎，取药汁50 mL，将药物浸透纱布块，将电极片贴敷于前臂背侧或掌侧，接通电源，以无显著疼痛为度选择治疗强度，治疗30 min，每日1 次，14 d为1 个疗程。

2.2 疗效标准 参照中华医学会手外科学会上肢部分功能试用标准评定[5]。

2.3 观察指标 术后第3天、第14 天观察皮瓣血运并记录皮瓣的成活率；术后3 个月观察皮瓣的感觉恢复情况并记录评分。

2.4 统计方法 采用SPSS18.0统计软件进行统计学分析。计量资料比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，等级资料采用Ridit分析；P<0.05为具有统计学意义。

3 结果

术后两组患者创面完全愈合，其中常规手术治疗组有4例，联合中药组有2例患者皮瓣远端于术后第3 天发生张力性水泡，皮瓣部分坏死，经拆除部分缝合线，创面换药延期愈合，无骨质外露，无感染发生。所有患者均获3个月的门诊或电话微信随访。术后皮瓣饱满，外观美观，无嵌甲发生，无显著瘢痕；指间关节主动及被动活动度无显著丢失。联合中药治疗组皮瓣成活率优于常规治疗组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后3 d皮瓣成活率比较[例(%)]

常规治疗组两点间感觉恢复至S2～3+级，联合中药治疗组两点间感觉恢复至S3+～4级综合比较，联合中药治疗组术后指体感觉恢复优于常规治疗组。见表3。

表3 两组患者术后3个月皮瓣感觉恢复情况比较[例(%)]

4 讨论

手指末节损伤常伴有甲床缺损，骨质外露，由于手指末节周围皮肤及皮下软组织少、移动性差，损伤后常导致裸露的骨质无法直接缝合或通过游离植皮覆盖，或者因为美容的需求，绝大多数需要行皮瓣转位来覆盖创面[1-2]，重建一个美观、耐磨、感觉恢复良好的手指。末节侧方组织缺损，治疗方法较多，常见的有骨质短缩残端修整，交鱼际皮瓣，交指皮瓣、逆行指动脉皮瓣、指动脉背侧穿支皮瓣，以及游离皮瓣治疗[6-7]；其中骨质短缩残端修整手术简单、恢复快，但因丧失末节指体，严重影响患者的心理健康，已不是首选的方法。交鱼际皮瓣、交指皮瓣因皮瓣臃肿、伴有色素的沉着，固定的时间长，且需要二次手术修整，对皮瓣供区影响较大。逆行指动脉皮瓣会损伤一侧指动脉，对手术的血供有一定影响，且术后手术指皮温较健侧低，副损伤较大。游离皮瓣疗效满意，但手术操作技术复杂，存在较高的失败风险，对于急诊手术医师难度较大，患者的接受程度也受到一定的限制。

手指远节指骨中段以远的动脉网很细小，难以进行显微缝合。指固有动脉于远指间关节处形成动脉网，与邻近指动脉背侧支形成吻合[8]。张文龙[9]等通过显微观察发现指固有动脉远端背侧支位于近节指骨颈部，直径约(0.19±0.007)mm。指端损伤类型可以是横行伤或斜行，其中斜行又分为前后或侧方斜行。指端的损伤依据创面缺损的大小、倾斜类型选择恰当的治疗方法。本组患者均是侧方倾斜型，是指动脉背侧穿支皮瓣的典型适应症，皮瓣供区损伤小，可以直接拉拢缝合或全厚皮片游离植皮，穿支血管恒定，无需显微吻合，临床操作简单。皮瓣位于创面背侧，组织来源相同，修复后皮瓣质地，颜色更接近受区，且无嵌甲的发生。该皮瓣不足之处在于穿支血管细小，术中容易损伤，亦或因为皮瓣蒂部旋转受压，出现皮瓣远端的血供不足[6,8]。补阳还五汤是祖国医学治疗脑血管病的名方，临床主要应用于气血失和、经络瘀阻导致的中风等病症。皮瓣术后血供不足的病机为气血不足，营血虚弱，气血瘀滞，筋脉失养[10]。根据中医学异病同治原则，将补阳还五汤应用于皮瓣术后，定向透药仪定向透药。观察结果可见两组患者术后皮瓣完全成活率分别为11例(73.3%)，13例(86.7%)；无皮瓣全部坏死，无骨质外露，皮瓣无臃肿，外形满意。说明指动脉背侧穿支皮瓣具有良好的临床效果，该手术方法安全有效。常规治疗组和联合中药治疗组术后皮瓣部分皮瓣坏死发生分别为4例和2例，联合中药治疗组皮瓣部分坏死发生率显著低于常规治疗组(P<0.05)。本组实验进一步证实补阳还五汤组方定向透药治疗可使药物有效成分直达病所，促进局部血运改善，减轻皮瓣肿胀，加速创面愈合。中药联合手术组患者术后感觉恢复等级评分感觉评分S3+级6例，S4级2例，均优于常规组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。证明补阳还五汤在皮瓣术后改善微循环，促进神经纤维的愈合，促进感觉恢复等方面作用显著。

综上所述，手指指动脉背侧穿支皮瓣覆盖手指指端侧方组织缺损是一种手术简单，血运可靠、外形满意的治疗方式。术后联合补阳还五汤定向透药，具有皮瓣血运恢复快，感觉恢复等级高，给药途径方便等优点，适于临床推广应用。不足之处是样本量较少，尚需进一步大样本对照研究。