失效模式与效应分析对重症监护室中行呼吸机辅助治疗重症肺炎患者的应用价值

杨小利，甘平，赵杰，戚青青

(武警重庆总队医院 重症医学科，重庆，400061)

在重症监护室(ICU)接受治疗的重症肺炎患者病情严重，全身炎症反应程度强烈，当患者出现急性呼吸衰竭时，临床会采取呼吸机进行辅助治疗，此时患者易出现意识障碍或昏迷等临床表现，严重威胁其身体健康[1-2]。失效模式与效应分析(FMEA)是一种具有前瞻性的护理干预方式，可针对有潜在风险的护理流程提前采取有效检验，以增强护理效果[3]。本研究回顾性分析在武警重庆总队医院ICU接受呼吸机辅助治疗的重症肺炎患者的临床资料，探讨基于FMEA护理干预的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年7月至2020年6月在武警重庆总队医院ICU接受呼吸机辅助治疗的86例重症肺炎患者的临床资料，并经本院医学伦理委员会批准后开展。纳入标准：① 经体格、血液及影像学等检查确诊为重症肺炎；② 存在呼吸衰竭、烦躁、昏迷、肺部啰音加重等临床症状。排除标准：① 处于哺乳期或妊娠期；② 合并心脏或肾脏等严重功能障碍；③ 合并免疫系统疾病。根据不同的护理方法将86例患者分为观察组与对照组，每组43例。2组患者的一般资料经比较，均未见统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 综合护理 对照组患者采用综合护理，持续3个月。① 环境护理：严格执行无菌操作，定期对病房进行消毒，确保设备、仪器及管道的清洁和卫生，预防感染的发生。② 呼吸机管理：护理人员确保集水杯处于最低位置，并定期更换。③ 健康教育：护理人员与患者家属进行积极沟通，向其详细讲明重症肺炎的产生原因、并发症预防及护理措施，并告知家属患者病情的严重程度及可能产生的并发症。④ 物理方式排痰：每隔2 h协助患者翻身并叩背，以松动痰液，方便痰液排出。⑤ 并发症护理：确保患者衣着宽松，以利于散热，必要时可使用退烧药；在患者牙侧放置压舌板，避免牙齿咬伤舌部。

1.2.2 基于FMEA的护理干预 观察组患者在综合护理的基础上加用基于FMEA的护理干预，持续3个月。① 组建小组：由护理人员组建基于FMEA的护理干预小组，选取富有经验的护士长作为小组组长，组织所有成员系统性地学习基于FMEA的护理措施，所有成员均须经考核通过后方可上岗。② 设计护理流程：所有小组成员均参与护理流程图的设计。③ 分析潜在失效因子：小组成员共同探讨导致护理失效的因素和护理方式，分析失效的可能性，并提出改进措施。④ 失效模式1：未进行手卫生，分析原因在于，护理人员在戴手套时未进行洗手，没有熟练掌握洗手时间及“七步洗手法”，可能由此造成交叉感染，使细菌进入患者的下呼吸道。改进方式为，对手卫生相关知识进行再次培训，使所有护理人员均掌握相关知识点，将手卫生相关知识纳入护理质量效果考核范围。⑤ 失效模式2：予以质子泵抑制剂(如奥美拉唑、雷贝拉唑等)，分析原因在于，为避免患者产生应急性消化道溃疡而使用质子泵抑制剂，可能使患者发生低镁血症或与其他药物发生相互作用。改进方式为，尽量减少质子泵抑制剂的使用，早期予以患者肠内营养支持以增加胃肠道黏膜的血流量，帮助释放前列腺素E。⑥ 失效模式3：未将床头调高，分析原因为，当患者取坐位时，背部靠着床头容易下滑，如果床头未调高会增加压疮发生的可能性，且口腔分泌物可能会进入患者的消化道和下呼吸道。改进方式为，将床头抬高30°～45°，并加强对患者的皮肤护理。⑦ 失效模式4：未采用0.1%氯己定溶液进行口腔护理，考虑原因为，人员配置不足，同时没有浓度为0.1%的氯己定溶液，导致患者存在口腔细菌进入下呼吸道的可能性。改进方式为，配置并应用浓度为0.1%的氯己定溶液。⑧ 失效模式5：使用镇定剂，分析原因在于，当患者出现烦躁时，其神经反射会受到抑制，还会对分泌物的引流形成障碍，因此临床会考虑予以镇定剂进行干预，但过量使用可能会导致患者发生步态不稳、兴奋、呼吸急促和昏迷等情况，也可能出现乏力、嗜睡、头晕和困倦等不良反应，长期使用镇定剂还可能造成成瘾性和耐药性。改进方式为，减少镇定剂的使用，用约束带、听音乐或聊天等方式转移患者注意力，缓解其烦躁情绪。⑨ 制定方案：加强对护理人员的培训及考核，使其熟记重症肺炎的防护指南。根据患者的具体状况制定标准化的护理操作流程。

1.3 观察指标

① 肺炎治疗效果：患者肺炎体征、临床症状几乎消失，体征及症状积分减少值>70%为显效；患者肺炎体征、临床症状有所改善，体征及症状积分减少值介于30%～70%为有效；患者肺炎体征、临床症状尚未得到改善，体征及症状积分减少值<30%为无效。将显效和有效计入肺炎治疗总有效率。② 一般治疗情况：对比2组患者的呼吸机使用时间和ICU住院时间。③ 血气分析指标：比较2组患者在干预前后的动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)水平。④ 疾病恢复情况：比较2组患者在干预前后的急性生理与慢性健康评估Ⅱ(APACHE Ⅱ)[4]评分，总分为0～71分，评分越高表示病情越不理想。⑤ 并发症：护理期间，对比2组患者呼吸衰竭、呼吸机相关性肺炎(VAP)及发热等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组的肺炎治疗效果比较

观察组中，肺炎治疗显效21例、有效19例、无效3例，肺炎治疗总有效为93.02%(40/43)；对照组中，肺炎治疗显效17例、有效15例、无效11例，肺炎治疗总有效为74.42%(32/43)，观察组的肺炎治疗总有效率较对照组高(χ2=5.460，P=0.019)。

2.2 2组一般治疗情况比较

观察组的呼吸机使用时间和ICU住院时间均较对照组短(P均<0.05)，见表2。

表2 2组呼吸机使用时间和ICU住院时间比较

2.3 2组血气指标比较

干预前，2组间PaCO2和PaO2水平均无统计学差异(P均>0.05)；干预3个月后，观察组的PaCO2水平较对照组低，PaO2水平较对照组高(P均<0.05)，见表3。

表3 2组血气指标比较

2.4 2组疾病恢复情况比较

干预前，2组间APACHE Ⅱ评分无统计学差异(P>0.05)；干预3个月后，2组的APACHEⅡ评分均较同组干预前降低(P均<0.05)，且观察组的APACHE Ⅱ评分较对照组低(P<0.05)，见表4。

表4 2组APACHE Ⅱ评分比较分)

2.5 2组并发症发生率比较

护理期间，观察组发生呼吸衰竭1例，VAP 1例，并发症总发生率为4.65%(2/43)；对照组发生呼吸衰竭2例，VAP 2例，发热3例，并发症发生率为16.28%(7/43)。观察组的并发症总发生率与对照组比较，差异无统计学意义(χ2=1.986，P=0.159)。

3 讨论

ICU中，重症肺炎患者的肺部功能受到严重损害，为维持其血氧饱和度，临床通常需要使用呼吸机对其进行辅助通气治疗。但应用呼吸机辅助治疗后，患者会受气管插管、拔管等的影响，进一步增加对肺部功能的损伤，使其产生VAP、发热等并发症，严重影响其预后，也增加了治疗的风险[5]。ICU中行呼吸机辅助治疗重症肺炎患者的住院时间较长，如果缺乏及时、有效的护理干预，会使其生命安全受到威胁，甚者导致死亡。

基于FMEA的护理干预是一项具有创新性的护理干预方式，可通过确定潜在的失效模式和发生原因，发现护理流程中的缺点，从而改进护理措施[6-7]。本研究对ICU中行呼吸机辅助治疗的重症肺炎患者实施基于FMEA的护理干预，结果显示，观察组的肺炎治疗总有效率较对照组高(P<0.05)。其原因在于，基于FMEA的护理干预能对存在风险的护理流程采取有效检验，及时发现失效因子，并予以纠正，以减少风险事件的发生，规范护理流程，提高护理效果。本研究结果显示，观察组的呼吸机使用时间和ICU住院时间均较对照组短(P均<0.05)，提示采用该护理模式能促进患者恢复。其原因在于，该护理模式针对临床常见的护理问题进行有效干预，分析其发生原因、失效模式，提出改进措施，鼓励所有组内成员参与方案制订，有助于防范护理风险的发生。如对患者可能存在的消化道溃疡发生原因予以分析，改进患者的靠床情况避免发生压疮，加强对患者的皮肤护理等，均可促进患者的恢复[8]。本研究结果显示，干预3个月后，观察组的血气分析指标均优于对照组(P均<0.05)。其原因为，基于FMEA的护理通过计算各护理方法的风险系数，不断调整并改善护理方式，通过规范手卫生、进行口腔护理等，避免患者造成交叉感染。如针对手卫生知识进行培训；针对口腔采取规定浓度的药物进行护理，避免口腔细菌进入下呼吸道，均有助于改善患者的通气功能，维持正常的血气分析指标[9]。本研究结果显示，干预3个月后，观察组的APACHE Ⅱ评分较对照组低(P<0.05)，表明观察组的疾病恢复情况更佳。其原因在于，基于FMEA的护理通过加强对患者口腔和手卫生的护理，可减少患者的口腔细菌定植，避免感染的发生。对手卫生进行严格把控，采取“七步洗手法”等规范操作，加强对手卫生的培训，均有助于病情恢复[10]。本研究结果还显示，观察组的并发症总发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。原因在于，该护理模式通过熟记重症肺炎防护指南，参照患者的实际情况，开展标准化护理操作流程，有助于减少并发症的发生风险，但与对照组相比无统计学差异，可能与本研究样本量较少有关，待后续扩大样本量后进一步验证[11]。

综上所述，基于FMEA模式的护理干预能有效提高ICU中行呼吸机辅助治疗重症肺炎患者的治疗效果，调节患者的血气分析指标，促进疾病恢复。