超声心动图对不同海拔急性心梗患者并发症的观察

格桑卓玛 边巴卓玛 扎西朗杰 胡志文★,2

1 林芝市人民医院功能科 西藏林芝 860000 2广州市第一人民医院超声医学科 广东广州 510180

在中国心血管疾病的患病人数及死亡人数呈持续上升趋势，据统计2016 年中国城乡居民的心血管病死亡率高居首位，高于包括肿瘤内的其它疾病，其中推算2018 年中国冠心病患病人数有1100 万[1]。而急性ST 段抬高型心肌梗死是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因[2]。其中急性心梗常见的并发症有室壁瘤形成、左心室血栓、室间隔穿孔、乳头肌断裂等，其中左室附壁血栓的脱落可导致重要脏器的血管梗阻并缺血坏死，严重者可导致病人的死亡。高原地区的低气压、低气温、低氧、强辐射环境会对人的生理功能产生不同程度的影响[3]。急性心梗患者因高原特殊的环境血流动力学特点对心脏结构及血流动力学的影响也有所不同。高原低氧环境造成的高原人群血液中促红细胞生成素 (erythropoietin，EPO)增多，过多的红细胞造成血液粘稠度高，导致阻碍血液流向组织[4]。超声心动图在诊断心肌梗死并发症方面有着较高的敏感性[5,6]，而在高原地区急性心梗并发症的超声心动图诊断少见报道。本研究回顾性分析了西藏林芝地区与成都市，急性心梗患者中通过超声心动图对比观察常见并发症的发病率，进行探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象：

选择2017 年～2020 年2 月我院收治的急性心梗患者109 名，作为高原组（海拔为3100m）；选取同期在四川大学华西医院成办分院收治急性心梗患者109例，作为平原组（海拔500m）。两组所有患者均于急性心肌梗死后12 天内行心脏超声检查。两组所有患者符合心电图诊断急性心肌梗死的诊断标准。平原组男性78例、女性31例，年龄50～72 岁，平均年龄为62±12 岁；广泛前壁心梗69例，后壁心梗18例，前壁+下壁心梗22例，均接受溶栓抗凝治疗有效。高原组男80例，女29例，年龄56～70 岁，平均年龄为50±13 岁，广泛前壁心梗65例、后壁心梗20例，前壁+下壁心梗24例，均进行溶栓抗凝治疗有效。两组间性别、年龄、病程、发病部位，均具有可比性(P>0.05)。

1.2 纳入标准

入选标准：①入选患者均符合《内科学》第9 版[7]急性心肌梗塞的诊断标准；②均接受溶栓抗凝治疗有效的；③研究有经过本院伦理委员会准许。排除标准：①房颤患者；②凝血功能障碍患者。

1.3 方法：

1.3.1 治疗方法

1.3.2 仪器

两组所有患者均于急性心肌梗死后12 天内行心脏超声检查。均采用Philips 中高端心脏彩色普谱勒仪器诊断仪，其中高原组使用的仪器为Philips A70、Philips EPIQ7C，探头S5-1，频率1.5～3.5MHZ.；平原组使用仪器为Philips IE33，Philips EPIQ7，探头S5 -1，频率1.5～3.5MHZ。均要求受检者左侧卧位，超声心动图检查要求清晰显示并获取胸骨旁左室长轴切面，胸骨旁大动脉短轴从大动脉根部起到乳头肌水平及心尖水平连续短轴切面，心尖四腔切面，左室两腔心切面等的一系列标准图像，重点观察心脏左室壁厚度、连续性、及左室心肌各段运动及有无室壁瘤及血栓形成，发现血栓者记录血栓部位，数目及大小；二尖瓣瓣叶断裂及返流情况。

1.4 观察指标

患者超声心动图心脏17 节段室壁运动情况及超声心动图观察心梗并发症的影响特点。

1.5 统计分析

应用软件 SPSS20.0 进行统计学分析，计数资料采取%率表示，以卡方进行检验，P ＜ 0.05 表示差异具有明显的统计学意义。

2 结果

2.1 两组室壁瘤形成、室间隔穿孔、二尖瓣断裂比较见表1

表1 两组室壁瘤形成、室间隔穿孔、二尖瓣断裂比较

2.2 两组左室附壁血栓比较 见表2

表2 两组左室附壁血栓比较

2.3 高原组血栓超声形态及部位

高原组超声发现形成血栓患者59例，合并室壁瘤者20例；56例血栓表现为稍强回声均质型及强回声影，位置固定，其中20例血栓位于室壁瘤内，26例血栓位于心尖处，10例血栓位于在左室腔节段运动减弱并扩大处。另3例血栓表现为烟雾状，边界不清晰，在心腔内无规律翻滚飘动。

3 讨论

急性心肌梗死后常见的并发症之一是左室附壁血栓，其也是常常导致患者死亡的原因之一。左室附壁血栓在超声心动图上显示出来需要6～10d[8]，心肌梗死后梗死区的心肌会发生扩张变薄、坏死、纤维化等改变，而心腔内的压力会导致该处心肌逐渐向外膨出形成室壁瘤，而左室附壁血栓常附着于扩张成室壁瘤及有反向波动的部位，以心尖部或前壁心肌梗死区最为常见。血栓形态不规则，多数呈扁平状，而血栓内不均匀的回声强度及密度，则显示该血栓有不同程度的机化与纤维化。血栓基底多广泛附着于心室壁，位置固定。形成血栓的部位会出现室壁运动消失、矛盾运动或形成室壁瘤，这是左室附壁血栓形成的病理学基础[9]。而患者的心腔越大，左室射血分数越低，其心肌的收缩力就越弱，导致左室腔内的血流速度变慢，使得血液成分沉积，有利于形成血栓[10]。而高原因低氧环境下血液流体学发生一定的改变，血液粘稠度高即（浓、黏、稠、粘）、血流缓慢[11]，急性心梗患者因高原特殊的环境血流动力学特点对心脏结构及血流动力学的影响也有所不同,低氧环境造成的高原人群血液中促红细胞生成素增多，过多的红细胞造成血液粘稠度高，导致阻碍血液流向组织，而这些因素更是使得心梗患者心肌梗死部位扩大的心腔及心腔向外膨出而形成的室壁瘤因血流淤滞更有利于血栓的形成，本研究结果与此相吻合。可见我们高原地区超声工作者在心梗患者超声心动图检查中需要更多考虑高原环境特殊的血液状态，仔细的观察一系列的心脏切面以免遗漏附壁血栓。超声心动图在检测左室内附壁血栓方面有独特的优势，不仅敏感而特异，而且简单、快捷、准确、重复性高，对急性心肌梗死并发左室附壁血栓的诊治有一定临床价值，特别是可在早期血栓形成前显示出在动脉瘤或心腔内漩涡状的致密回声群，可用于指导抗凝或溶栓治疗。因此在进行高原地区心梗患者进行超声检查时，要考虑多重因素的影响，仔细注意多个切面认真观察急性心梗患者有无附壁血栓形成，以免遗漏附壁血栓，为临床治疗提供最准确的评估报告。

最后同时我们的调研有很多的不足，如病例数不够多、观察指标相对单一、提出的观点也有待进一步探讨深究等，但笔者更多的期待是希望通过我们这一回顾性研究，能够起到一种抛砖引玉的作用，期待能有更多的高原地区的医务工作者注重总结工作经验，研讨更多高原医学的特点，去丰富和探索高原医学更多的内容，造福高原人员。