院前EMS对AIS患者发病-溶栓时间及溶栓疗效的影响

赵扬，袁宇凤，颜源均，李良

(1.川北医学院临床技能中心；2.川北医学院附属医院急诊科，四川 南充 637000)

脑卒中又称“中风”或“脑血管意外”，70%～80%由脑缺血所致[1]，好发于40岁以上中老年人群。多数急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)患者发病时往往在院外，急诊效率低，常因院前延误错过最佳治疗时机，造成不可挽回的致残致死结局[2]。静脉溶栓是目前抢救治疗AIS的有效手段，且抢救效果具有时间依赖性，尽早治疗对减少脑组织损伤和改善预后意义重大。院前急救干预(emergency medical services，EMS)是我国近年日益完善的急诊理念，但实施效果并不满意，接受院前急救转运至医院的比例较低，延误现象较多见，对溶栓时机和疗效造成不利影响。目前关于院前EMS对静脉溶栓患者发病至入院时间(onset to door time，ODT)和溶栓疗效影响的研究报道较少。本研究旨在探讨院前EMS对AIS患者发病-溶栓时间及溶栓疗效的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2018年12月川北医学院附属医院接受静脉溶栓治疗的80例AIS患者为研究对象，按就诊前是否启动EMS分为EMS组(n=36)和非EMS组(n=44)。本研究在伦理委员会的审核批准，且两组患者性别、年龄、吸烟史、饮酒史、基线简化卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)评分及合并基础疾病等溶栓前一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者溶栓前一般资料比较

纳入标准：(1)病历记录资料完整；(2)转运入院后经颅脑CT或MRI确诊为AIS；(3)评估具备溶栓指征，且发病至接受静脉溶栓治疗时间<4.5 h。排除标准：(1)院内卒中；(2)患者或家属对医疗救护配合度较差；(3)患者发病前存在神经功能障碍或认知缺陷。

1.2 方法

非EMS组未启动EMS。发病感觉不适后，患者本人或在他人陪护下自行来院就诊，卒中急救小组成员对患者进行病情评估，开启绿色通道后接受生化和影像学检查，排除溶栓禁忌和必要医患沟通后，转入卒中单元接受溶栓治疗。EMS组启动MES。发病感觉不适后，患者本人或他人(家属/朋友/同事/路人)及时呼叫120急救电话，医院出诊途中初步了解患者的病情及症状体征变化等，并通过电话简要指导相关急救。到现场后，EMS急救人员采用卒中筛查表评估病情，对疑似AIS患者立即启动绿色通道，包括：建立静脉通道并持续低流量吸氧。转运至医院途中，抽取血液标本，并向患者及陪同人员简要介绍病情、溶栓风险及效果。到达医院后迅速获取实验室检测及影像学检测结果，并记录NIHSS评分[3]。经卒中急救小组评估确认后立即接受溶栓治疗。两组患者溶栓及对症治疗均严格参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》(2014)[4]进行。

1.3 观察指标

(1)ODT、入院至溶栓开始治疗时间(door to needle time，DNT)、发病至溶栓时间(onset to needle，OTN)[5]。(2)DNT达标率：DNT<60 min为达标。(3)溶栓效果：治疗1周后采用NIHSS评分评估；共15项，总分42分，评分越高，表明神经功能缺损程度越严重。NIHSS评分较基线值减少≥3分或降至≤1分为有效[6]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者溶栓救治情况和疗效比较

EMS组ODT、DNT、OTN短于非EMS组，DNT达标率、治疗1周溶栓有效率高于非EMS组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组静脉溶栓救治情况和疗效比较

2.2 AIS患者溶栓疗效的影响因素

溶栓治疗1周后，将患者按疗效评估结果分成溶栓有效组(n=37)和溶栓无效组(n=43)。单因素分析显示，溶栓有效组基线NIHSS评分、ODT、DNT、OTN低于溶栓无效组(P<0.05)，且启动EMS的患者占比较高(P<0.05)。以AIS患者近期溶栓治疗有效为因变量，单因素分析指标作为自变量引入Logistic回归模型，校正性别、年龄、吸烟史、饮酒史和合并疾病史等因素，结果显示，基线NIHSS评分、OTN及是否启动EMS是影响AIS患者近期溶栓疗效的主要因素(P<0.05)。见表3及表4。

表3 AIS患者溶栓有效组和溶栓无效组部分资料比较

表4 影响AIS患者溶栓疗效的多因素Logistic回归分析

3 讨论

指南和专家共识[7]均指出，AIS发病<4.5 h应尽早溶栓治疗，或4.5 h<发病<6 h，经严格评估考虑给予尿激酶溶栓，使闭塞血管恢复血流灌注，减少缺血区脑组织缺血缺氧性损伤。因此，AIS治疗需争分夺秒，高效的EMS对争取最佳治疗时机尤为重要。EMS包括发病-120呼救、120呼救-转运入院两个环节。实际工作中，公众对脑卒中的认识不足，对EMS缺乏足够重视和“时间窗”的急救意识，造成院前急救处理较差，易延误最佳治疗时机。已有报道[8-9]表明，我国AIS疾病负担沉重，溶栓率仍处于较低水平，其中院前转运延误是主要原因。

本研究对比发现，EMS组ODT、DNT、OTN短于非EMS组(P<0.05)，且DNT达标率较高(P<0.05)，与已有报道[10]相吻合，表明EMS能提高急诊效率，缩短OTN，节约宝贵治疗时间。OTN是最直接反映启动EMS干预对AIS患者静脉溶栓状况影响的指标，缩短OTN是AIS患者溶栓治疗的关键[11]，而提高ODT、DNT的时间效率性是缩短OTN的两个重要环节。OTN分为ODT和DNT两部分，其中ODT反映院前启动EMS到达现场、进行相关医疗处理和快速转运的时间效率性。EMS组接到120调度指令后，迅速发车并选择最佳路线赶往现场，且途中在确保安全前提下，可不受交通信号灯、行驶速度等限制，缩短到达现场时间，对患者初步急救处理后迅速返回，相较自行转运，ODT明显更短。DNT反映患者到院后，院内卒中急救小组进行溶栓治疗的时间效率性，目前国际公认DNT应控制在60 min内[12]。ODT和DNT存在紧密联系，缩短DNT时间并不仅仅依赖于院内卒中绿色通道，还与EMS有紧密关联，EMS组转运入院前，已经完成了患者病史查询、病情评估与监护、对症处理、生化标本采集等工作，入院后快速交接，为院内卒中急诊小组节省较多医疗干预时间，能有效提高DNT的时间效率，缩短DNT。

本研究显示，EMS组治疗1周溶栓有效率也高于非EMS组(P<0.05)，提示EMS对提高溶栓疗效有益。多因素Logistic分析发现，入院基线NIHSS评分、OTN和是否启动EMS均是AIS患者静脉溶栓疗效的影响因素，其中入院基线NIHSS评分属于不可控因素，但启动EMS不仅能高效转运入院，减少院外延误，缩短ODT，而且能提前与患者家属沟通，减少入院后医患家属间的沟通和决策时间，同时与院内卒中急救小组无缝对接，交接患者病情资料，绿色通道快速完成相关检查，减少病情评估的时间，缩短DNT，使溶栓治疗时机更早，OTN更短，提高最佳溶栓时间窗治疗的比例，溶栓救治效果更佳。但一项2 123例AIS患者回顾性研究[13]发现，EMS与患者3个月预后无明显相关性(OR=0.856，95% CI 0.664～1.103)，可能是该项研究中接受EMS以高龄、病情严重者居多，患者NIHSS基线值较高，预后往往较差，而病情相对较轻、青壮年者可能更倾向于自行转运。

高效科学的EMS依赖于院前急救“120”通讯网络系统、高素质出诊急救医疗队伍以及配备完善的院前急救设备，同时也需要不断完善出诊-到达现场(T1)、现场急救(T2)、转运入院途中(T3)3个阶段的急救处理。T1阶段通过电话初步了解患者情况并进行远程急救指导，避免家属或他人因缺乏急救知识而采取一些错误的处理措施，有利于减少并发症发生和危险因素暴露，为现场开展急救节省了时间和条件[14-15]。T2阶段是稳定病情、减少病情进展危险因素的关键环节，根据症状体征检查结果对患者病情做出迅速评估，并采取相应的对症处理，包括建立静脉通路、呼吸支持、降低颅内压、改善抽搐或躁动情绪和降血压。T3阶段应密切监测患者生命体征，同时注意保护患者头部，避免剧烈振动或晃动，与患者家属做好沟通和决策工作，并以最快速度安全转运入院，到院后做好交接工作。

综上，EMS能为AIS尽可能争取宝贵的治疗时间，缩短ODT、DNT和OTN，提高溶栓治疗效果，应加强EMS的推广建设和公众健康教育，让更多的AIS患者充分获益。