颅底重建技术在经鼻内镜手术中的应用

张斌，毕智勇，杨智军，刘丕楠，王博

近年来，随着内镜技术的发展，神经内镜手术已经成为颅底外科重要的手术方式之一。颅底区域的肿瘤，如垂体瘤、鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤、脊索瘤等可以通过经鼻内镜入路得到理想的手术切除。内镜手术较传统显微镜手术操作具有更为抵近的手术视野，并有术后反应轻、神经功能损伤小、术后恢复快等优势；尤其是对颅咽管瘤、脊索瘤等沿中线生长的肿瘤，内镜经鼻手术较传统开颅手术具有更多的优势，降低了对周围脑组织、神经及血管的损伤[1]。但是内镜颅底手术后有发生脑脊液漏的可能，其带来的颅内感染等风险仍然是阻碍内镜技术开展的主要障碍之一。特别是肿瘤侵犯颅底硬脑膜或硬膜下的肿瘤，要面对颅底缺损重建的挑战。因此，术中进行稳妥有效的颅底重建对于开展内镜颅底手术、预防术后脑脊液漏的发生具有积极意义[2-3]。首都医科大学附属天坛医院2019年1月—2020年1月行经鼻内镜颅底肿瘤切除手术的患者341例，根据术中脑脊液漏的不同类型及硬膜缺损特点，采用不同颅底重建方法进行修补，取得了满意效果。现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组341例患者中男143例，女198例；年龄15～82岁，平均年龄53岁。对于术中出现脑脊液漏患者进行Kelly分级[4]，使用不同的重建技术行颅底重建。

1.2 治疗方法 对于垂体瘤、脊索瘤等硬膜外肿瘤，肿瘤切除后确定鞍隔、颅底硬膜是否完整、是否有脑脊液漏的发生。对于Kelly脑脊液漏分级标准0～1级患者，采用明胶海绵、人工硬膜进行漏口填塞，膨胀海绵支撑；对于Kelly脑脊液漏分级标准2～3级患者，首先寻找脑脊液在硬膜或鞍隔的原始漏口，用自体筋膜、脂肪采用“浴缸塞法”予以封闭，自体脂肪加固支撑。如自体脂肪支撑不足或有移动、滑脱的风险，可在硬膜边缘缝合两针予以固定，翻转鼻中隔带蒂黏膜瓣建立屏障及支持(图1A、B)。对于颅咽管瘤、脑膜瘤等硬膜下病变，肿瘤切除后，首先采用脂肪、人工硬脑膜从硬膜下覆盖硬膜缺损，然后用连续缝合的方法将自体筋膜与硬脑膜边缘缝合。具体方法：修剪自体肌肉筋膜，大小略大于硬膜缺损大小，缝合使用5-0缝合线从硬脑膜上缘开始，并与筋膜形成锚结；在约8～10个连续顺时针缝合后，最后用滑动锁结技术打结(图1C、D)。硬膜修补后覆盖鼻中隔带蒂黏膜瓣，最后用碘仿纱条填塞鼻腔，以增加支撑力。

A：鞍底硬膜有局部破损；B：在破损硬膜边缘缝合两针，将自体脂肪封闭于破损处；C：颅咽管瘤切除后，鞍底有较大破损，使用5-0可吸收缝线，用自体肌肉筋膜从硬脑膜上缘开始缝合；D：连续顺时针缝合，封闭漏口

1.3 术后处理 术后患者半卧位，床头抬高，避免打喷嚏、屏气等使颅内压升高的动作，保持大便通畅。给予激素替代及对症支持治疗。术中及术后持续3 d用预防性抗生素静脉注射。如脑脊液检查怀疑有颅内感染，则应加强抗生素治疗。本组患者术后一般不做预防性腰穿置管引流，只有在硬膜缺损较大且缝合困难时(如斜坡肿瘤)，才进行预防性腰穿置管引流。当术后发现脑脊液渗漏时(经实验室检查证实)，首先进行腰穿置管引流治疗；引流持续3 d未见漏液消失时，进行二次手术修复探查。如未发现感染、电解质紊乱或脑脊液渗漏，患者在术后7 d出院。鼻腔填塞碘仿纱条者于术后1～2周拔除，并在内镜下予以探查鼻腔，确定有无脑脊液漏及粘膜瓣的愈合状况。

1.4 术后观察、随访 术后3 d内进行MRI检查，评估肿瘤切除的程度；每天检测血电解质水平和尿量。术后对患者进行长期随访，观察有无出现并发症及脑脊液漏复发，并进行相应处理。

2 结 果

2.1 肿瘤切除程度及病理类型 本组341例患者经鼻内镜肿瘤切除术的手术过程均顺利；术后3 d复查MRI示肿瘤全切除302例，次全切除39例。术后病理学检查示，垂体瘤270例，颅咽管瘤30例；见表1。

表1 本组患者的肿瘤类型与术中脑脊液漏分级、术后并发症(例)

2.2 术中脑脊液漏发生率与分级 本组患者中，92例患者(27.0%)出现术中脑脊液漏，其中Kelly分级1级脑脊液漏的患者23例(25.0%)，2～3级的患者69例(75.0%)。垂体瘤患者中出现术中脑脊液漏者50例(18.5%)，其中Kelly分级1～2级脑脊液漏的患者44例(88.0%)，3级为6例(12.0%)。颅咽管瘤患者中出现术中脑脊液漏者26例(86.7%)，其中Kelly分级3级脑脊液漏的患者23例(76.7%)；符合硬膜下肿瘤的特点。

2.3 颅底重建效果 92例术中脑脊液漏患者经颅底重建，术后88例患者(95.7%)无脑脊液漏，仅4例患者(4.3%)出现脑脊液漏。4例术后脑脊液漏患者中，1例患者为垂体瘤复发放疗后再次手术，术中行脑脊液漏修补，但术后出现局部粘膜血运不佳致迟发性脑脊液鼻漏，经再次手术成功修补；另外3例患者分别为鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤及拉克氏囊肿，其中1例患者经腰椎穿刺引流后治愈，2例患者再次手术修补成功。

2.4 术后并发症 92例术中脑脊液漏的患者中，12例患者术后发生细菌性脑膜炎，经抗炎治疗后痊愈。术后随访6～12个月，均无脑脊液漏复发者。

3 讨 论

随着神经内镜的应用，其微创性和视野开阔等特点被广泛接受。通过经鼻蝶扩大入路可以完成颅底中线到中线旁区域肿瘤的内镜下切除，内镜手术治疗疾病种类也从开始的硬膜外肿瘤(如垂体瘤、脊索瘤)扩展至硬膜下肿瘤如颅咽管瘤、脑膜瘤等[9-10]。但是由于手术中需去除部分颅底骨质和/或硬脑膜，术后脑脊液漏一直是影响手术效果的主要不利因素之一；特别是涉及硬膜下肿瘤，扩大经蝶入路涉及较大的硬膜缺损及术后较高的脑脊液漏发生率。有研究报道，鞍结节脑膜瘤及颅咽管瘤内镜术后脑脊液漏的发生率可高达4.6%～40%[11-12]。术后脑脊液漏可造成严重的颅内感染，直接影响患者的康复。研究显示，术后脑脊液漏与感染性脑膜炎具有相关性[13]，术后发生感染性脑膜炎的总发生率为0.7%～2%[2,14]。因此，如何减少术后脑脊液漏的发生成为内镜颅底外科关注的重点之一。

目前不同的学者提出了各种颅底重建方法。2006年Hadad等[15]首次报道带蒂鼻中隔黏膜瓣技术(vascularized nasoseptal flaps，NSF)，有效地提高了脑脊液漏的修补成功率，其术后脑脊液漏的发生率可降低至5%以下[16]。带蒂鼻黏膜瓣为颅底重建提供了有效的血供支持，加快颅底硬膜的修复时间，大大降低了术后脑脊液漏发生率。因此，NSF是目前内镜手术修补颅底必备的方法之一。但是该方法对于部分颅底硬膜缺损较大、高流量脑脊液漏难以提供有效的支撑，脑脊液的搏动易造成缺损处渗漏，导致修补失败。本研究在手术实践中也发现，NSF对低流量脑脊液漏或小的漏口修补效果较好，但对于高流量漏修补的失败率较高。虽然可通过术后早期行腰大池引流来降低脑脊液搏动的影响，但这也增加了患者术后卧床时间，不利于其术后的康复。此外对于二次手术的患者，NSF也可能无法应用。如果患者有鼻腔炎症或粘膜瓣血运不佳的情况发生，术后可发生NSF坏死也可造成修补失败。因此单一的NSF不能完全满足颅底重建的要求。第二种颅底重建技术为Gasket-Seal技术。Leng等[17-18]研究报道，用自体脂肪填塞死腔加自体筋膜瓣覆盖，最后用硬性支撑放置在骨性缺损与硬膜间，完成高流量脑脊液漏的修补；结果显示有较好地预防脑脊液漏的效果。但这种技术对于不规则的颅底缺损无法形成可靠的封闭；特别是在鞍结节区域，硬膜缺损边缘靠近颈内动脉、视神经等重要血管神经结构，塞入硬性支撑可能会导致神经血管损伤，以及筋膜脂肪填塞体积过大也会造成局部压迫，造成神经损伤。第三种方法为硬脑膜缝合技术。取大小合适的自体筋膜，用连续缝合的方法修补缺损的颅底硬膜。这种方法最早应用于经鼻显微镜手术，随着内镜手术器械的不断完善，该技术被应用于内镜手术中高流量脑脊液漏的颅底重建[6]。硬脑膜缝合技术不仅能够迅速地封闭硬膜漏口，而且能够提供可靠的硬膜张力支撑，抵御脑脊液冲击。但由于鼻腔手术空间狭窄，硬膜缝合对术者操作技术要求较高、耗时较长。

根据目前不同颅底重建方法的优缺点，本研究针对不同的术后脑脊液漏的类型，结合病变的特点，采用不同的重建方法，以减少脑脊液漏的发生率。对于垂体瘤或脊索瘤这些典型的硬膜外病变，一般术后脑脊液漏口较小，将自体筋膜、肌肉采用“浴缸塞法”予以封闭，可有效封闭漏口，下方垫入自体脂肪起到加固支撑作用。在蝶窦气化明显或斜坡区域，脂肪支撑易发生术后移位，可在鞍底或硬膜残端缝合两针起到固定作用，最后覆盖NSF，提供愈合血供，依次重建，保证重建颅底的成功率。对于颅咽管瘤、脑膜瘤等硬膜下病变，肿瘤切除后颅底硬膜缺损一般较大，脑脊液漏的流量高，但硬膜缺损边缘一般较规则，比较适合硬脑膜缝合技术。用大小合适的筋膜修补，能够提供可靠的张力支撑，抵御脑脊液冲击，减少术后腰大池引流的几率，有利于患者的术后恢复。

在内镜手术中，颅底重建应遵循以下原则:(1)术中明确脑脊液漏口，使用人工硬膜及自体组织封闭原始漏口；(2)提供稳固的颅底支撑，防止脑脊液搏动对封闭漏口的冲击，避免封闭材料的移位；(3)制备可靠的带血运粘膜瓣覆盖颅底，加快漏口愈合。在本研究的经鼻内镜颅咽管瘤、脑膜瘤切除术中，使用硬脑膜缝合技术均能很好地封闭脑脊液漏口，术后无需腰大池引流，减少了患者卧床时间及住院时间。本组患者的术中脑脊液漏修补失败率为4.3%，与文献报道的结果相似或更佳；但本研究患者中，术中Kelly分级2～3级脑脊液漏患者的比例占75%，而3级脑脊液漏患者的比例高达43%，较文献报道的明显增高(表2)。这也可能与扩大经蝶入路内镜手术开展，切除硬膜下病变增多有关。因在扩大经蝶入路手术中，需要更大的骨质暴露及硬膜缺损，使颅底重建的难度也明显增加。Couldwell等研究显示，内镜切除颅咽管瘤及脑膜瘤术后脑脊液漏的发生率为9%～21%[19]。本研究采用了硬脑膜连续缝合技术来处理这类较大的硬膜缺损，明显降低了脑脊液漏的发生率。当然此方法也有一些局限性，因鼻腔空间较小，缝合操作较难展开，致手术耗时较长。但是，只要进行适当的技术培训，就可以使外科医生在此空间内安全、顺畅地进行缝合。本研究手术医生在多次操作、技术熟练的情况下，可以在约30 min内完成筋膜连续缝合。

表2 文献资料与本研究的术中脑脊液漏分级、修补方式及效果

综上所述，可靠的颅底重建是减少术后脑脊液漏发生的重要因素。应根据术中脑脊液漏的不同程度及硬膜缺损的特点，采用相应的颅底重建技术依次进行颅底重建，可有效防止术后脑脊液漏的发生。