微血管减压术后复发三叉神经痛个体化治疗的研究

姜成荣，徐武，王晶，种玉龙，倪红斌，梁维邦

三叉神经痛(trigeminal neuralgia,TN)是常见的颅神经疾病，表现为颜面部三叉神经分布区域反复发作的阵发性剧烈疼痛。基于血管压迫病因学说而创立的微血管减压(microvascular decompression,MVD)术对原发性三叉神经痛具有较好的疗效，其有效率可达82%～95%[1-2]。然而，临床上存在部分患者，MVD术后出现面部疼痛症状复发，相关文献报道的复发率可达10%～30%[3-4]。目前，对于MVD术后复发患者，再次行MVD、经皮三叉神经半月节球囊压迫(percutaneous balloon compression,PBC)或射频热凝术等均可以作为外科治疗的选择，但对具体治疗方式仍缺乏统一的标准[5]。为此，本研究对南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科2017年7月—2018年12月收治的，34例三叉神经痛MVD术后复发再次手术治疗患者的临床资料进行回顾分析；旨在探讨三叉神经痛MVD术后复发患者的个体化治疗方法及其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组34例患者中，15例患者再次行MVD术治疗(MVD组)，其中男性8例，女性7例；年龄42～74岁，平均年龄59.6岁；疼痛症状位于左侧9例、右侧6例。19例患者行PBC术治疗(PBC组)，其中男8例，女11例；年龄 58～83岁，平均69.3岁；疼痛位于左侧9例、右侧10例。本组患者均为原发性三叉神经痛，且既往均有一次MVD手术史。

1.2 方法

1.2.1 个体化治疗方法选择 见图1。患者入院后完善各项常规检查，评估一般身体状况；对难以耐受全麻手术的患者，转疼痛科行射频热凝或放射治疗；排除有全麻手术禁忌证的患者。术前均进行颅神经薄层MRI检查，评估影像学表现。对于蛛网膜下腔间隙尚可、脑组织在前次手术后无明显破坏、三叉神经周围存在血管压迫、解剖结构无过度紊乱，并且自身意愿强烈的患者，选择采用MVD术治疗(图2)；对于高龄、身体状况差、有术侧小脑组织局部软化、梗死及不愿意再次开颅手术的患者，采用PBC术治疗(图3)。

图1 个体化治疗方法选择流程图

A：MRI示右侧后组颅神经水平蛛网膜下腔间隙尚宽(箭头所指)；B：MRI示，右侧三叉神经中段处可疑责任血管(箭头所指)，周边结构清晰；C：MVD术中，显微镜下见责任血管 A：女性61岁复发患者MRI示，右侧三叉神经颅内段较短，再次行MVD空间极小(箭头所指)；B：男性70岁复发患者MRI示，左侧三叉神经周边血管粗大，结构不清(箭头所指)；再次行MVD术均难度较大

1.2.2 MVD手术方法 沿患侧原手术切口开颅，适当扩大骨窗，剪开硬脑膜。显微镜下操作，仔细分离粘连的脑膜及脑组织，缓慢释放脑脊液，棉片保护小脑组织；对Teflon与周边组织及增厚黏连的蛛网膜，注意锐性分离，充分探查三叉神经颅内段全程，寻找责任血管，并全程减压。同时，对三叉神经行感觉根进行梳理；严密止血后，关颅。

1.2.3 PBC手术方法 全身麻醉后，患者取仰卧位，头部稍后仰。采用Hartel前入路法穿刺，以5F硬质穿刺针距皮肤约6～7 cm后可抵达中颅底，X线定位，调整穿刺针方向直至其进入卵圆孔外口；穿刺针芯刺入Meckel囊后缓慢撤出针芯，固定穿刺针，避免移位；随后放入4F单腔球囊导管，导管末端一般超出穿刺针外鞘约1 cm。随后缓慢注入Omnipaque，并间断X线透视观察球囊导管的深度及形态，视情况调整深度及球囊大小，直至其呈一尖端指向后颅窝的梨形，维持压力约3 min。术中与麻醉医师密切配合，注意观察患者的心率、血压变化并维持稳定，直至撤出球囊，结束手术。

1.2.4 术后随访及疗效评估 患者术后均通过门诊及电话进行随访，随访内容包括患者面部疼痛程度及有无复发，有无出现面部麻木、咀嚼肌无力等。

2 结 果

2.1 MVD组与PBD组患者的疗效 本组患者术后随访14～31个月，平均随访20.9个月。MVD组患者中，14例患者术后面部疼痛完全消失，1例患者仍残留部分面部疼痛；随访期间均无复发。PBC组患者术后面部疼痛均完全消失，1例患者术后10个月时面部疼痛复发。MVD组患者的治愈率为93.3%，PBC组患者的治愈率为100%；两组患者均取得了显著临床疗效。见表1。

2.2 两组患者术后并发症 MVD组患者中术后出现面部麻木者3例。PBC组患者术后均出现患侧面部明显麻木，其中出现患侧咀嚼肌无力11例、角膜炎1例、口唇疱疹2例。两组并发面部麻木的患者在随访期间症状均有改善；PBC组咀嚼肌无力患者在术后5～9个月恢复正常。两组患者术后均无发生听力下降、脑出血、颅内感染等并发症。PBC组患者术后并发症的发生率明显高于与MVD组患者。见表1。

表1 MVD组与PBD组患者的疗效与并发症(例，%)

3 讨 论

原发性三叉神经痛在疾病早期首选药物治疗，一线用药包括卡马西平、奥卡西平等。随着病情的发展，药物疗效逐渐变差，增加药量可带来明显的不良反应，患者不得不寻求外科治疗[6]。三叉神经痛的发病机制目前仍不完全明确，临床上较为公认的主要病因是血管压迫理论，即三叉神经颅内段被动脉或静脉压迫所致[7]。基于此理论而创立的MVD术具有良好的疗效；相较于其他外科疗法，MVD术是最针对病因的治疗方法，治愈率更高，复发率相对较低[3,8]。研究表明，MVD术后三叉神经痛复发的概率会逐年增加[9]。根据相关文献报道及本研究术中所见，MVD术后复发的原因主要包括：初次减压不充分、新的责任血管重新形成压迫、初次手术使用的Teflon位置或大小及数量不当、蛛网膜增厚粘连等；另外，也有极个别患者无明确复发因素[10-13]。

对于MVD术后复发的三叉神经痛患者，临床治疗方法较多，包括MVD、PBC、射频热凝、放射治疗等。不少学者认为再次接受MVD手术治疗仍然是一个较好的选择[9,11,13-14]。本研究患者中，15例患者再次行MVD术，术后疗效较为满意；但并不是所有复发患者均适合再次行MVD术治疗。研究表明，此类患者常存在蛛网膜与脑组织及周边的神经血管紧密粘连，炎性肉芽肿形成；Chen等研究显示，超过90%的复发患者有蛛网膜明显增厚、黏连[13]。此外，少部分患者存在初次手术导致的局部小脑组织损坏、梗死或软化等，再次手术的风险及难度均增大[14-17]，甚至会出现脑出血等严重并发症[18]。因此，影像学评估是制定个体化治疗方案必不可少的步骤。通过颅神经薄层MRI扫描，术者可以对前次手术有无损坏脑组织、蛛网膜下腔的宽度、三叉神经颅内段长度及周边血管情况作出较为详尽的评估[19-20]。本研究结果表明，MRI显示颅内初次手术对脑组织无明显破坏、三叉神经周边结构尚清晰，提示手术顺利完成的可能性较大；而MRI显示术侧小脑组织局部梗死、软化，或蛛网膜下腔间隙较窄，或三叉神经颅内段较短，周边血管结构紊乱，往往提示手术的难度较大，术后并发症发生率高，甚至可能导致颅内出血等严重并发症。

在影像学评估的基础上，患者的身体、心理状况的评估也相当重要。与MVD术相比，PBC术同样具有较好的治愈率，其术后复发率虽高于MVD术，但明显较射频热凝、放射治疗低；故对于高龄、身体状况较差、不能耐受或恐惧开颅手术的复发三叉神经痛患者，PBC术可作为外科治疗的优先选择[21-22]。PBC术治疗三叉神经痛最早于1983年由Mullan和Lichtor等最先报道；其主要通过充盈的球囊对半月神经节造成机械性损伤而达到治疗目的[23]，具有无需开颅、创伤小、全麻状态下无痛苦、恢复快等优势。由于PBC术对三叉神经半月神经节的破坏，几乎所有的患者术后均会出现患侧面部麻木症状，部分患者还会出现咀嚼肌无力。随着时间的推移，患者咀嚼肌无力症状一般会消失，但面部麻木无法完全恢复。这需要患者对PBC术后并发症有较好的认识和充分的思想准备。总体而言，根据相关研究分析发现，由于三叉神经痛发作时患者极其痛苦，故接受PBC术治疗的患者通常对术后面部麻木等症状的耐受良好[22-24]。

结合本研究患者和既往的临床治疗经验，对MVD术后复发的患者，如经评估，再次行MVD手术时，需注意以下几点：(1)适当扩大原切口及骨窗，以便充分暴露三叉神经全程；(2)棉片保护小脑组织，避免使用脑压板，采用显微剪刀锐性分离黏连的蛛网膜，尽可能减少对脑组织、神经的牵拉；(3)注意探查三叉神经全程，包括其腹侧面，对前次手术放置的Teflon垫片等材料，如影响三叉神经的显露或对三叉神经形成粘连、压迫，须仔细分离并取出，如无明显关联，则尽量避免对其操作；(4)由于岩静脉本身变异性大，血管壁薄弱，术中全程要注意保护岩静脉；(5)减压后常规加做三叉神经梳理可达到理想的手术疗效，当患者未见明确复发原因时，为提高手术效果，可考虑行部分三叉神经感觉根切断术[25-26]；(6)由于二次手术，患者局部血运相对较差，术毕须严密缝合硬脑膜，并对切口加压包扎，防止脑脊液漏和切口愈合不良。特别是对于年龄偏大或合并糖尿病的患者，需在控制好血糖的基础上，加强对切口的观察及换药。

对接受PBC手术的患者，除了术前常规的MRI影像评估外，本研究还常规行头颅CTA检查及颅底三维重建。通过CTA检查可以排除颅内动脉瘤等脑血管疾病。PBC术中的三叉抑制反射可导致患者血压明显升高，对存在动脉瘤等局部血管壁薄弱的患者，骤然的血压波动可导致颅内出血等严重并发症。颅底三维重建可直观显示卵圆孔的位置、大小、形态，穿刺路径有无明显的骨质遮挡；在冠状位图像上，可以观察到卵圆孔的内口与外口是否对齐，从而评估球囊导管能否顺利通过卵圆孔。当卵圆孔极小或有骨折遮挡、内外口不齐时，PBC手术操作往往较为困难；可建议患者选用其他治疗方法。在PBC术穿刺前，需注意将患者的头部位置调整好，使X线定位片上前颅底、双侧颧弓、外耳道重合，穿刺时注意缓慢进针，避免速度过快、力量过大致使穿刺针进入颅内损伤脑组织。一般当穿刺针尖端进入卵圆孔，接触到半月神经节时，患者会出现明显的三叉抑制反应[27]，表现为心率下降、血压升高，极个别患者甚至会出现心跳骤停；此时应立即停止操作，通常患者的心率随后恢复。术中还需要与麻醉医师密切配合，调整好心率和血压；由于高龄患者常伴有心动过缓，穿刺前可给予阿托品等药物适当提升心率。当球囊导管放入Meckel’s囊后，可逐步撑起球囊，观察球囊形状大小、位置。球囊的形态通常决定了患者的预后，只有在球囊完全进入Meckel’s囊，其尖端位于神经节后部时，才能呈现满意的梨形；当球囊呈现圆形或卵圆形时，通常提示其并未完全进入Meckel’s囊，需重新调整位置。需要注意的是，部分患者在初次MVD术前可能接受过射频热凝或半月神经节毁损术等治疗，使Meckel’s囊内形成瘢痕，造成球囊形态不典型；当球囊呈现沙漏形状时往往提示其位置过深，有损伤动眼神经、外展神经甚至脑干的风险，此时应立即将球囊后撤，防止出现严重的并发症[22,24]。

综上所述，对三叉神经痛MVD术后复发患者，再次行MVD或PBC术均具有良好的疗效；但如何选择合适的治疗方案需要个体化地评估患者的病情。对身体状况良好，影像学检查示脑组织无明显损坏、三叉神经周边结构尚清晰的患者，推荐再次行MVD术治疗；如患者影像学检查示开颅手术风险较大或较为困难，或患者高龄、身体状况差，对开颅手术恐惧或难以耐受，可优先选择PBC术治疗。而对心肺功能较差、全麻风险极大的患者，则可考虑采用射频热凝、放射治疗等其他治疗方式。