血清VEGF、TNF-α、CRP、SAA 诊断手足口病合并脑炎的价值分析

刘文田，唐芳华，刘玉花，张 琳，史桂香，王 红

肠道病毒71 型（EV71）是一种新型的肠病毒，通过胃肠道、呼吸道传播，婴幼儿是易感人群，婴幼儿感染EV71 后可引起手、足、口散发疱疹或皮疹，被称为手足口病[1]，该型病毒可累及神经系统，引起严重的神经症状，加速病情进展[2]。颅脑CT/MRI 检查手足口病脑部病变具有一定滞后性，且患儿检查过程中依从性低，影响检查效果，探讨与手足口病脑炎相关血清学指标对病情判断具有重要意义。炎症反应参与脑组织损伤病理过程，炎性细胞在脑组织聚集、浸润可引起脑组织缺血缺氧以及神经细胞坏死、凋亡，引起一系列神经症状[3-4]。血管表皮生长因子（VEGF）是脑组织损伤的关键因子，参与脑损伤后血脑屏障破坏和新生血管生成过程[5]。本研究选择肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C 反应蛋白（CRP）、淀粉样蛋白A(SAA)敏感炎性指标以及脑损伤相关指标VEGF，探讨其在EV71 感染手足口病患儿合并脑炎的诊断价值，以期为临床诊疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年8 月～2020 年2 月河北省盐山县人民医院收治的362 例EV71 感染手足口病患儿，纳入标准：（1）病原检测EV71 阳性，符合手足口病诊疗指南诊断标准[6]；（2）实时逆转录聚合酶链反应检测EV71 核酸阳性；（3）住院治疗，入院前未使用抗病毒药物、抗生素药物。排除标准：（1）幼儿急疹、荨麻疹、水痘等其他儿童出疹性疾病；（2）单纯疱疹病毒、EB 病毒、巨细胞病毒等引起的脑炎或脑膜炎；（3）合并其他传染性疾病。收集患者年龄、性别、体重、临床症状、发热特点、皮疹性质、血常规、血生化等临床资料。其中126 例经颅脑CT/MRI、脑脊液常规检查确诊为手足口病脑炎（脑炎组），其余236 例为无脑损害，为单纯手足口病患儿（对照组）。本研究获得河北省盐山县人民医院伦理会批准，患儿家属均知情同意并签署同意书。

1.2 VEGF、TNF-α、CRP、SAA 检测 患儿入院24 h内收集空腹静脉血注入干燥试管，待自然凝固后离心（4 ℃3 000 r/min，离心15 min）取血清上机待检。采用智能型SpectraMax iD5 多功能酶标仪（上海美谷分子仪器有限公司）运用酶联免疫吸附试验测定TNF-α、VEGF 水平，试剂盒购自北京健乃喜生物技术有限公司（批号：181003X）。PA300 全自动特定蛋白分析仪（深圳锦瑞生物技术有限公司）运用免疫散射比浊法测定CRP、SAA 水平，试剂盒购自深圳锦瑞公司（批号：180610S）。

1.3 统计学方法 应用SPSS 25.00 软件进行数据录入和分析，连续性变量以均数±标准差表示，采用Student-t检验，分类变量以例和百分率表示，采用皮尔森χ2检验。皮尔森相关分析TNF-α、CRP、SAA 与VEGF 之间相关性，多元Logistic回归分析影响EV71 感染手足口病患儿合并脑炎的危险因素。受试者工作特征曲线（ROC）分析TNF-α、CRP、SAA、VEGF 预测EV71 感染手足口病患儿合并脑炎价值。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基线资料比较 脑炎组年龄小于对照组（P＜0.05），发热持续时间长于对照组（P＜0.05），体温峰值≥39.0 ℃患儿比例、皮疹性质不典型患儿比例、嗜睡萎靡患儿比例均高于对照组（P＜0.05），其他比较均无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 基线资料比较

2.2 血清VEGF、TNF-α、CRP、SAA 水平比较 脑炎组血清VEGF、TNF-α、CRP、SAA 水平高于对照组（P＜0.05），见表2。Pearson相关性分析血清TNF-α、CRP、SAA 水平与VEGF 均呈正相关（r=0.630、0.713、0.867，P＜0.05）。

表2 脑炎组、对照组血清VG、TN-α、CRP、SAA 水平差异()

表2 脑炎组、对照组血清VG、TN-α、CRP、SAA 水平差异()

2.3 EV71 感染手足口病患儿合并脑炎的危险因素分析 以EV71 感染手足口病患儿是否合并脑炎（0=否，1=是）为因变量，以年龄（赋值：0=＜1 岁，1=≥1 岁）、发热持续时间（赋值：0=＜9.32 d，1=≥9.32 d）、体温峰值（赋值：0=＜39.0 ℃,1=≥39.0 ℃）、皮疹性质（赋值：0=典型,1=不典型）、嗜睡萎靡（赋值：0=无，1=有）、VEGF（赋值：0=＜36.59 ng/ml，1=≥36.59 ng/ml）、TNF-α（赋值：0=＜5.13 g/L，1=≥5.13 g/L）、CRP（赋值：0=＜19.62 mg/L，1=≥19.62 mg/L）、SAA（赋值：0=＜185.26 mg/L，1=≥185.26 mg/L）为自变量，建立Logistic回归模型，嗜睡萎靡、非典型皮疹、VEGF、TNF-α、CRP、SAA 均与EV71 感染手足口病患儿合并脑炎相关（P＜0.01），校正嗜睡萎靡、非典型皮疹后VEGF≥36.59 ng/ml、TNF-α≥5.13 μg/L、CRP≥19.62 mg/L、SAA≥185.26 mg/L 是EV71 感染手足口病患儿合并脑炎的危险因素（P＜0.01），见表3。

表3 V71 感染手足口病患儿合并脑炎的Logistic 回归分析

表3 V71 感染手足口病患儿合并脑炎的Logistic 回归分析

2.4ROC分析 VEGF、TNF-α、CRP、SAA 以及联合四项指标预测EV71 感染手足口病患儿合并脑炎的曲线下面积（AUC）分别为0.766、0.714、0.651、0.671、0.869，见图1 和表4。

图1 VEGF、TNF-α、CRP、SAA 及其联合诊断应用的ROC 曲线

表4 VG、TN-α、CRP、SAA 诊断效能

表4 VG、TN-α、CRP、SAA 诊断效能

3 讨论

EV71 作为一种嗜神经性病毒，可引起神经系统并发症，进展迅速，严重者可在短期内死亡[7]。目前EV71 型手足口病缺乏有效的治疗药物和方法，寻找与手足口病脑炎发病有关的血清学指标有助于早期识别危险因素，改善患儿预后。

本研究发现VEGF 水平升高与EV71 型手足口病脑组织损害有关，脑组织损伤后VEGF 合成增加，以促进血管内皮细胞增殖、微小血管形成和侧支循环建立，改善脑组织缺血缺氧状态，VEGF 水平升高表明血管内皮功能受损、血脑屏障破坏。尹燕泽等[8]报道结果也显示VEGF 在手足口病合并脑炎患儿脑脊液和血清中升高，高水平VEGF 是手足口病患儿神经系统损伤的敏感标志物。

TNF-α 是具有多种生物学作用的多肽调节因子，参与神经、内分泌、免疫调节、炎症反应[9]。CRP是在感染和组织损伤时由巨噬细胞活化后分泌的IL-6 刺激肝细胞产生的急性时相反应蛋白[10]，SAA由肝脏中激活的巨噬细胞和纤维母细胞在IL-6、IL-1、TNF-α 刺激下合成，是病毒和细菌感染的敏感指标[11]。本研究显示脑炎组患儿血清TNF-α、CRP、SAA 水平高于对照组，说明TNF-α、CRP、SAA 与EV71 型手足口病脑组织损害有关。相关报道同样指出重症EV71 感染患儿者血清TNF-α 水平高于轻症患者[12-13]，出现神经系统严重并发症患儿在发病时可检测到高水平TNF-α[12]。病毒刺激下体内产生大量TNF-α，TNF-α 介导NF-κB 信号通路激活，诱导炎症级联反应，小胶质细胞释放大量白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-1（IL-1）等炎性因子，诱导内皮单核细胞活化多肽释放，介导血管内皮细胞损伤，增加血管通透性，破坏血脑屏障完整性，引起大量炎性细胞进入脑实质，加重神经元细胞损伤。IL-6 作为CRP、SAA 上游启动因子，是非特异性病原体感染或炎症的标志物，被发现在EV71 诱导的无菌性脑膜炎中IL-6 水平明显升高[14]，推测在病原菌刺激下IL-6 刺激活化B 细胞、T 细胞增殖以及CRP、SAA大量产生，诱导神经系统炎症反应，参与EV71 感染手足口病患儿脑炎发生过程。

本研究发现CRP、SAA、TNF-α 与VEGF 均呈正相关，说明CRP、SAA、TNF-α 在EV71 型手足口病并发脑炎病理过程中与VEGF 发挥相互调节作用机制，CRP、SAA、TNF-α 炎性细胞因子大量释放可促使血管内皮系统激活释放VEGF，VEGF 激活可介导单核细胞、巨噬细胞浸润，诱导炎性细胞因子释放[15]，加重脑血管周围组织损伤。Logistic回归分析示高水平CRP、SAA、TNF-α、VEGF 与EV71 型手足口病脑组织损害独立相关，说明CRP、SAA、TNF-α、VEGF 升高可作为EV71 型手足口病脑组织损害的警示因子。通过构建ROC预测模型，结果显示CRP、SAA、TNF-α、VEGF 在预测EV71 型手足口病并发脑炎均有一定价值，联合诊断EV71 感染手足口病脑炎时AUC明显扩大，提示对于血清CRP、SAA、TNF-α、VEGF 水平均升高的患儿应警惕脑病风险。

综上所述，血清VEGF、TNF-α、CRP、SAA 水平与EV71 型手足口病脑组织损害密切相关，联合4项指标可较为敏感的预测EV71 型手足口病脑组织损害的发生。抑制VEGF、TNF-α、CRP、SAA可为EV71 感染手足口病治疗提供新的思路和方向。