结节性筋膜炎的影像诊断与临床分析

程东风，李保朋，贾镕泽，刘 斌

（1.山东省济南市第四人民医院放射科，山东 济南 250031；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014；3.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014）

结节性筋膜炎（nodular fasciitis，NF）是一种常见的良性纤维组织瘤样增生，因病变生长迅速、组织学图像多变、组织学亚型多等特点易误诊为恶性肿瘤。NF 的国内外文献报道仍较少见，探讨NF 的超声及MRI 表现，可为该病的临床诊断和治疗方案的选择提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集济南市第四人民医院2009 年6 月至2019 年6 月经手术病理证实的NF 患者17 例，其中男11 例，女6 例；年龄21～71 岁，中位年龄45岁。17 例均因局部可触及肿块就诊，2 例活动度差，余活动度可，10 例伴压痛；均无明显发热症状；4例自述有创伤史，病程1 周至数月不等。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查 13 例行超声检查。采用Philips IO22彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率5～12 MHz。选用浅表条件设置，首先在二维灰阶图像观察并记录病变的位置、大小、轮廓、边缘特点、与筋膜的关系、内部回声特点及后方回声特点，其中8 例行CDFI以观察病变血流情况。

1.2.2 MRI 检查 4 例行MRI 检查。采用GE Excite 3.0 T 超导MRI 扫描仪。扫描序列与参数：行冠状面、矢状面脂肪抑制序列T2WI TR 4 000 ms，TE 85 ms；T1WI TR 700 ms，TE 20 ms 扫描；层厚4.0 mm，层距1.0 mm，矩阵512×512。

2 结果

17 例均为单发，11 例位于上肢（其中肘关节周围5 例，前臂3 例，上臂、肩部、左手虎口处各1 例），1 例位于下肢，2 例位于颈部，1 例位于胸壁，1 例位于腹壁，1 例位于乳腺。其中11 例位于皮下脂肪层内，4 例位于肌肉间，2 例跨越皮下脂肪层与肌肉层。病灶最大径0.4～3.2 cm，平均（1.5±0.7）cm。

13 例超声检查示：7 例呈类圆形/卵圆形，4 例分叶状，2 例呈不规则形；11 例边缘清晰，2 例不清晰；12 例病变与筋膜连接。11 例呈低回声结节（图1），其中4 例为均匀低回声结节，4 例伴高回声，3 例伴高回声及无回声区；2 例呈不均匀高回声结节。7 例可见后方回声增强。CDFI 8 例中，3 例可见少量血流信号，5 例未见明显血流信号。

图1 男，29 岁，左上臂内侧结节性筋膜炎（NF）。脂肪和肌肉层见低回声光团，边界清，后方回声增强图2 男，21 岁，左肩部NF 图2a T1WI 示左肩部等信号结节 图2b脂肪抑制T2WI 示结节呈高信号，病变边缘欠规整

4 例MRI 检查示：1 例呈分叶状，3 例呈不规则形；2 例边缘清晰，2 例不清晰；T1WI 呈等、略低信号（图2a），T2WI 呈高信号（图2b），其中1 例病灶内可见明显高信号的囊变区；3 例可见周围不同程度水肿信号，1 例未见明显水肿信号。

3 讨论

NF 由美国病理学家Konwaller 等于1955 年首次报道，是一种较常见的良性病变，又称为假肉瘤样纤维瘤病、浸润性筋膜炎及增生性筋膜炎等［1-4］；2013 年WHO 软组织肿瘤分类将其划归为纤维母细胞/肌纤维母细胞性肿瘤。NF 可发生于任何年龄及部位，从新生儿至77 岁老人均有报道，好发于青壮年的上肢、躯干和头颈部［5］。本组中位年龄45 岁，11 例位于上肢，与文献报道相近。NF 发病机制尚不明确，有学者认为与创伤有关［5-6］，本组4 例自述有创伤病史。常见的临床表现为迅速增长的肿块，可伴疼痛或触痛。目前有关于自愈病例的报道［6］。有文献报道NF 患者染色体有异常，提示可能为肿瘤性病变［7］，本组病例收集跨度时间长，多数未获得遗传方面的信息，因此此方面未进行详细讨论。

NF 组织来源为筋膜组织，可生长于皮下脂肪组织，也可位于骨骼肌内，或位于深筋膜内；可分为皮下型、筋膜型及肌内型［7-8］。皮下型较多见，目前报道较多；肌内型位于骨骼肌内，较少见；筋膜型沿浅筋膜和皮下脂肪小叶的纤维间隔伸展，呈浸润性生长。根据组织学上主导细胞成分的不同，NF 可分为黏液型、细胞型和纤维型。组织学类型可能与年龄及病程相关，病程短者或年龄小者黏液型多见，病程长或年龄大者纤维型多见，不同的组织学类型可同时存在于同一患者中［4，6］。但尚未见有确切的证据说明年龄与组织亚型直接相关［7］。Yanagisawa 等［6］报道1 例自愈的NF，其病变早期活检示组织学类型以黏液型为主，随病变缩小，MRI 随访示T2WI 信号降低，提示病灶以纤维型为主。

NF 的超声表现多样，以低回声为主，其内可呈混杂高或低回声，考虑与组织学多样或处于病理进展的不同阶段有关；黏液型和细胞型常表现为小的无回声区，可能与含黏液样物质较多有关［9］。声像图中病灶后方回声增强常见于囊性病变或部分细胞排列紧密且均一的实性肿块中［1］，本组部分病灶可见后方回声增强。NF 病灶的血供特点与其病理类型有关，细胞型血供较丰富，黏液型次之，纤维型血供较少，部分探及动脉频谱血流信号的病例，需与恶性肿瘤鉴别［10］。虽然本组NF 的声像图多变，但13 例病灶中12 例与深筋膜有紧密联系。张静漪等［9］指出，皮下型NF 二维超声的特征性表现为团块与皮下脂肪层肌肉间的深筋膜关系密切。NF 可跨越筋膜同时位于脂肪层及肌肉层内［2，10］，本组2 例。NF 可生长于关节内，引起邻近骨质结构破坏［2-3］，本研究中未见。

NF 的MRI 信号差异与病灶内细胞构成、胶原和胞浆的含量、细胞外水分含量及血管化程度有关［11］。T2WI 小囊状高信号与声像图中无回声区具有相符合的病理学基础。MRI 检查可很好地显示病变周围水肿，此时需与恶性肿瘤及呈浸润性生长的良性病变鉴别［12］；NF 出现病变周围水肿可能与炎性反应有关［2，13］。有文献认为“筋膜尾征”是NF 的一项典型表现［14］，即病灶邻近筋膜增厚，增强扫描后见强化；可能是病变沿筋膜向外侵袭所造成，也可能是筋膜的一种反应性改变［15］。虽然本组MRI 未发现此征象，但超声示部分病灶不规则，可见突起指向筋膜，考虑与此征象相符。

综上所述，NF 是一种常见的软组织良性肿瘤，易误诊为恶性病变，其治愈率高，复发率低，在遇到与筋膜相连的病灶、短期内迅速增大的病灶，影像征象难诊断、甚至可疑恶性时，应考虑到NF 的可能，创伤史对该病诊断有一定的辅助意义。本研究不足之处：例数较少且缺乏确切对照关系，有待今后进一步分析。