空巢老年2型糖尿病患者低血糖恐惧的现状及影响因素

叶美欢，董超群，卢雪琴，应晓云，卢中秋

1.温州医科大学附属第一医院 内分泌科，浙江 温州 325015；2.温州医科大学 护理学院，浙江 温州 325035；3.温州医科大学附属第一医院 急诊科，浙江 温州 325015

低血糖是糖尿病患者常见的并发症之一，据报道有37%～64%的2型糖尿病患者经历过不同程度的低血糖[1]。低血糖恐惧（fear of hypoglycemia，FOH）是因低血糖发作而产生的一种恐惧心理，具体表现为害怕低血糖对健康造成危害或害怕低血糖期间出现行为、运动改变和认知变化[2]。研究显示，FOH不仅不利于糖尿病患者疾病自我管理[3]，还会严重影响患者的社会心理功能，降低其生存质 量[1]。老年糖尿病患者由于生理功能减退，反应调节机制下降，相对于年轻患者低血糖发生率更高，且低血糖不良后果也更严重[4]，因此FOH在老年糖尿病患者中较为普遍[5]。空巢老年2型糖尿病患者因缺乏子女陪伴和相应的社会支持，其疾病的自我管理行为较差，更容易发生FOH。国外有研究发现空巢老年2型糖尿病患者的FOH发生率是一般老人的1.96倍[6]，而国内因较晚开展FOH相关研究，目前关于空巢老年糖尿病患者FOH的研究报道相对较少。因此，本研究旨在探讨空巢老年2型糖尿病住院患者低血糖恐惧的现况及其影响因素，以便为临床医护人员采取相应干预措施提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 采用方便抽样方法，选取2020年8月到12月于温州医科大学附属第一医院内分泌科住院就诊的空巢老年2型糖尿病患者。纳入标准：①年龄≥60周岁；②符合空巢标准[7]（独居或与配偶同住，且无子女或不与子女共居住）；③符合《中国2型糖尿病防治指南2017年版》诊断标准[8]；④1年内有低血糖发作史。排除标准：①病情不稳定；②无法沟通；③正处低血糖发作期间；④认知障碍。共纳入193例空巢2型糖尿病患者，其中男93例，女100例，年龄60～92（69.0±6.4）岁。其中与配偶同住148例（76.7%），独居45例（23.3%），病程为10（8，20）年。本研究已通过温州医科大学附属第一医院伦理委员会批准。

1.2 调查工具

1.2.1 人口学及疾病相关资料：由研究者自行设计，包括性别、年龄、文化程度、居住状态、糖尿病并发症、糖化血红蛋白、低血糖发作频次、低血糖发作类型（以最近一次严重发作为准）、糖尿病病程、降糖治疗方案等。

1.2.2 中文版低血糖恐惧量表-15（Chinese version of the Fear of Hypoglycemia Scale-15，FH-15）：该量表由刘雅倩等[9]汉化，包括恐惧、回避、干扰3个维度，共15个条目，每个条目采用Liter 5级评分法，从“从没有”到“总是这样”依次记为0～4计分，总分为0～60分，分数越高，表明低血糖恐惧心理越明显。本研究中将分数≥31分界定为FOH。该量表的Cronbach’s α系数为0.918[9]，在本研究中为0.90。

1.2.3 社会支持评定量表（social support revalued scale，SSRS）：该量表包括客观支持、主观支持、对支持的利用度3个维度10个条目，其中条目1～4、8～10每个条目计分1～4分，条目5包含4项，每项分别计1～4分，条目6、7为不定项，无支持来源计0分，有几个支持来源记几分，总分为0～66分，评分越低得到的社会支持越少。该量表的Cronbach’s α系数为0.87[10]，在本研究中为0.71。

1.2.4 焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）：该量表共20个条目，其中条目5、9、13、17、19采用反向计分，每个条目的分值为0～4分，标准分为各项得分相加再乘以1.25后取整数部分。总分0～100分，标准分越高，焦虑越严重。该量表的Cronbach’s α系数为0.82[11]，在本研究中为0.79。

1.3 资料收集方法 在征得患者同意后，由2名护士采用一对一面询方式对患者进行问卷调查。护士采用统一标准对问卷内容进行解释，问卷对象给出答案后，由护士根据其答案及时勾选选项。问卷填写完毕后，由双人核对核查，若有空白选项，及时补充完整，当场收回。本次共发放问卷195份，收回有效问卷193份，有效率为99%。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS22.0统计软件进行统计学分析。对正态分布且方差齐的计量资料采用±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，非正态分布计量资料采用M（P25，P75）表示；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；单因素分析中P＜0.2的变量作为自变量纳入二元logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 空巢老年2型糖尿病患者FOH现状 空巢老年2型糖尿病患者FH-15总分为（21.82±10.41）分，其中恐惧维度（10.87±5.60）分，干扰维度为6（3，8）分，回避维度为5（3，7）分。以总分≥31分为标准，本组研究对象中FOH者为37例（19.2%），无FOH者为156例（80.8%），FH-15得分最高的5个条目见表1。

2.2 空巢老年2型糖尿病患者FOH的单因素分析 低血糖恐惧组和低血糖无恐惧组患者的低血糖发作频次、低血糖发作类型差异有统计学意义（P＜0.05），2组患者SAS标准分和SSRS总分差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 空巢老年2型糖尿病患者FH-15最高5项分值

2.3 空巢老年2型糖尿病患者FOH影响因素的logistic回归分析 将单因素分析中P＜0.2的变量纳入logistic回归分析，分析结果显示女性、小学文化程度、口服药联合胰岛治疗方案、低血糖发作频繁、SAS评分为FOH的危险因素（P＜0.05），见表3。

3 讨论

本研究中空巢老年2型糖尿病患者FOH的发生率为19.8%，低于西班牙学者关于1型糖尿病患者的研究结果（45.4%）[13]。究其原因，可能与两者的调查人群不同以及国内量表FOH界值（31）高于国外界值（28）有关。本研究进一步发现空巢老人在“担心一个人发生低血糖”这一条目中的得分最高，表明空巢患者能知晓低血糖的危害。由于空巢的身份，老人担心无法独自处理或无人发现低血糖发作这一需要紧急处理的事件，因此该结果凸显了“独自一人时发生低血糖”在空巢老年糖尿病患者认知中的危险性。因此，医务人员应该关注到FOH对空巢老人的心理影响，尽量避免一个人独自在家，政府可以增加社会机构，增加看护的力量，提倡空巢患者生活模式转变，过群体生活，从而减少出现低血糖带来的恐惧。

与既往研究[5，14-15]结果一致，本研究显示女性比男性患者更容易出现FOH，这可能与女性患者心理敏感、易引起压力情绪、低血糖症状发生率高于男性等因素有关[14]。因此护理人员应该加强对女性空巢老人的心理健康关注，减轻FOH。本研究发现文化程度对FOH的影响呈现“两极分化”的现象，即小学组出现FOH是文盲组的4倍，初中及以上文化程度组与文盲组则无统计学差异。分析原因，可能是文盲组知识接受和理解能力有限，并不能理解低血糖危害的严重性，故呈现一种“无知无畏”的状态；小学组对低血糖相关知识存在一知半解的状态，在缺乏预防和处理低血糖相关知识的情况下更易出现恐惧心态[16]；而文化程度高的患者因其知识掌握较全面，FOH的发生相对较少。因此，医护人员应该全面地对患者进行低血糖知识教育，尤其注意避免患者“只知其一，不知其二”的情况，促其全面掌握低血糖的相关知识。

与穆纯等[17]的研究结果一致，本研究发现低血糖发作频率可预测空巢老人的FOH。这是由于频繁的低血糖发作会让患者产生病情加重的误解[18]，还会降低其对低血糖感知的阈值、增加其无症状性低血糖的风险[19]，从而使患者产生低血糖发作却不自知的担忧。本研究发现采取口服药和胰岛素联合治疗方案的空巢老人其FOH发作的风险是单纯口服药治疗者的4.7倍，这可能与“口服药和胰岛素联合用药更容易出现严重低血糖症状”有关[20]。空巢老年糖尿病患者可能会认为在降糖治疗方案中联合用药比单一一种药物种类多，更容易发生低血糖，从而增加了恐惧心理。然而，本研究显示单纯胰岛素治疗组和口服药治疗组的FOH无统计学差异，可能与这两组的低血糖发生率无统计学差异有关[21]。该研究结果也从侧面论证了低血糖发生频次是FOH的重要预测因素。因此在临床工作中应尽量避免血糖过低，医师开具治疗医嘱时，应考虑适当提高糖化血红蛋白水平，使其高于一般糖尿病患者达标范围（糖化血红蛋白＜7.0%），控制在7.5%～8.5%[22]，减少低血糖发生。护理人员应关注患者血糖波动的情况，尤其是加强对采取口服药和胰岛素联合治疗患者血糖的监测，系统指导患者定期检测肝肾功能指标，避免因胰岛素代谢或排泄不良导致蓄积而引发低血糖，必要时辅助动态血糖监测，把控血糖走势，及时做好干预措施以预防低血糖的发生。

与既往研究[23]不同的是，本研究并未能发现社会支持对空巢老年糖尿病患者FOH的预测作用。这可能与空巢老年糖尿病患者社会支持普遍低下有关[24]。若老年人低血糖发作时，未能得到及时的帮助，非同住者所给予的社会支持并不能减少恐惧。本研究中焦虑分值越高者，其FOH也越严重，这与既往研究[17]结果一致。POLONSKY等[25]认为高FOH水平的患者也更容易出现焦虑和抑郁情绪。因此，焦虑和FOH可能互为因果，相互影响。护理人员应该鼓励患者及时发泄内心感受、积极合理表达自己的情感需求，帮助其维持合适的焦虑水平，在增加其对低血糖事件重视的同时，避免过度焦虑所产生的不利影响[26]。

表2 空巢老年2型糖尿病患者FOH的单因素分析结果

表3 空巢老年2型糖尿病患者FOH的logistic回归分析结果

空巢老年糖尿病患者的FOH心理较为普遍，其中女性、小学文化、焦虑程度高、低血糖发作次数多、口服药和胰岛素联合治疗患者更易出现低血糖恐惧。临床医护人员应注重视空巢糖尿病老人FOH的心理护理，以提高其生活质量。本研究存在一定的局限。首先，本研究仅在一家三甲医院进行调查，其结果的外推性有待进一步验证，今后可开展多中心的调查以丰富研究结果。其次，本研究的可信区间范围相对较宽，这可能与本研究的样本量相对较小有关。因此，今后研究可通过扩大样本量或进行病例匹配以提高研究的精确度。此外，本研究横断面调查的研究设计并不能确定变量间的因果关系，需要进一步开展纵向研究以充分了解FOH的影响因素。