以糖尿病为主要表现的Johanson-Blizzard综合征分析

郑文文，吴笑英，周心禾，张杭，吴宸炜，郑超

1.嘉兴市第二医院 内分泌科，浙江 嘉兴 314000；2.温州医科大学附属第二医院 内分泌科，浙江 温州 325027

Johanson-Blizzard综合征（Johanson-Blizzard syndrome，JBS）是一种以鼻翼缺损或发育不全和胰腺外分泌功能不全为主要临床特征，可伴有听力障碍、头皮缺损、泌尿生殖和肛肠畸形等多发先天性畸形的常染色体隐性遗传性疾病，由UBR1基因突变所致[1]。JBS的发病率尚不确切，粗略估计欧洲JBS的发病率约为1/25万[2]。近亲结婚人群中发病率更高。目前全世界仅报道过100多例JBS，国内只有3例[3-4]。本研究报道1例以糖尿病和双侧鼻翼发育不全为主要表现的JBS患者，同时基因检测发现UBR1基因新纯合突变，为临床诊断和遗传咨询提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 患者，女，28岁，因“口干多饮多食6年，血糖控制不佳1周”入院。既往使用“胰岛素”降糖，现不规律口服“格华止、亚莫利、瑞彤”降糖。既往有右膝关节手术史，否认其他疾病及家族遗传病史。父母为近亲结婚。查体：听力、生长发育、智力正常；身高158 cm，体质量72 kg，BMI 28.8 kg/m2，肥胖体型；眼距较宽，鼻根低平，双侧鼻翼发育不全，颜面部毛发偏多，并见多发痤疮，见图1A-B；头顶稍秃，未见头皮缺损，发际线偏低，见图1CD；心肺查体无殊，外生殖器未见畸形；背部见一 5 cm×5 cm大小包块，伴压痛、皮温升高，双下肢皮肤见多处焦痂，见图1E。辅助检查：血、尿、粪常规，肝肾功能电解质，血淀粉酶均正常；空腹血糖10.10 mmol/L，餐后2 h血糖15.10 mmol/L，空腹C肽2.14 ng/mL，餐后2 h C肽4.06 ng/mL，胰岛素自身抗体均阴性，尿白蛋白242.00 mg/L，尿肌酐7.07 mmol/L，24 h尿蛋白定量0.18 g；甲状腺功能、皮质醇节律正常；眼底彩超提示糖尿病视网膜病变增殖期改变；背部包块超声提示背部液实混合回声团；胸部CT、肾上腺增强CT、心脏、腹部、子宫附件彩超均未见异常，腹部CT提示轻度脂肪肝。患者父母、弟弟和妹妹经过详细查体未发现任何畸形，否认糖尿病等相关疾病。住院期间予胰岛素降糖，氯沙坦片降尿蛋白，头孢哌酮舒巴坦钠针抗感染，及背部脓肿切开引流术等治疗。出院诊断“JBS、糖尿病、糖尿病肾病III期、糖尿病视网膜病变增殖期、肥胖症、背部体表软组织脓肿、脂肪肝”。出院后予以阿卡波糖片、三餐前短效胰岛素+基础长效胰岛素控制血糖，氯沙坦片降尿蛋白。本研究获温州医科大学附属第二医院伦理委员会批准，患者及其父母、弟弟妹妹均签署知情同意书。

图1 JBS患者表型特征

1.2 方法

1.2.1 DNA提取：取患者及其父母、弟弟、妹妹 3mL外周空腹静脉血。按照DNeasy血液/组织基因组DNA提取试剂盒（德国Qiagen公司）说明书操作。

1.2.2 全外显子组测序及Sanger测序验证：设计60 bp标记生物素的探针结合到目标区域基因的外显子，取3 μg DNA样本利用液相捕获试剂盒（中国MyGenostics公司）将目标基因捕获，用Illumina NextSeq 500（美国Illumina公司）进行测序，引物序列见表1。将测序所得数据应用NextGene V2.3.4软件与UCSC数据库提供的人类基因组hg19参考序列进行比对及质量评估；采用千人基因组数据库、ESP6500数据库、迈基诺正常人数据库、EXAC和EXAC-EAS等数据库对变异位点进行注释；用SIFT、PolyPhen2、Mutation Taster等软件预测单核苷酸改变对蛋白功能的影响；利用人类基因突变数据库（human gene mutation database，HGMD）分析是否为新的致病性变异；根据美国医学遗传学与基因组学会（American college of medical genetics and genomics，ACMG）指南进行致病性分析。对患者及其父母、弟弟、妹妹目标序列进行Sanger测序验证。

表1 UBR1基因Sanger测序引物序列

2 结果

2.1 基因测序结果 经过全外显子测序发现该患者的UBR1基因上存在纯合错义突变，即位于15号外显子上的c.4463T＞C（编码区第4463号核苷酸由胸腺嘧啶变异为胞嘧啶），导致氨基酸改变p.Ile1488Thr（第1488号氨基酸由异亮氨酸变异为苏氨酸）。经家系验证分析，该患者父亲、母亲、弟弟、妹妹均携带UBR1基因c.4463T＞C杂合突变。该患者的家系谱和基因序列图见图2-3。

图2 JBS患者的家系谱

图3 UBR1基因Sanger测序图

2.2 变异位点致病性分析结果 检索HGMD专业版数据库，该位点为未报道过的新变异位点，根据ACMG指南，该变异初步判定为疑似致病性变异位点。检索多个基因数据库显示该位点在正常人群中频率为零，为较强的致病证据。该疾病为常染色体隐性遗传，而该患者的变异位点为纯合突变，为较强的致病证据。且该变异相关的疾病与患者的临床表型吻合，为支持性致病证据。相关蛋白功能预测软件预测显示均为良性，为非支持性致病证据。

3 讨论

UBR1基因纯合或复合杂合突变是JBS发生的原因。人UBR1基因位于染色体15q15.2上，含47个外显子，编码总长度为1 749个氨基酸的蛋白质。UBR1蛋白含有两个锌指基序，一个UBR-box和一个RING-H2结构域[5-6]。UBR1是N端规则通路中4个E3泛素连接酶的其中之一，这是一个进化保守的、泛素表达的细胞内蛋白水解通路，参与泛素介导的许多蛋白降解[7]。泛素连接酶的合成受UBR1基因突变的影响。蛋白质的结构缺陷和受损细胞正常凋亡的缺失可导致先天性和进行性炎症损伤、脂肪组织替代、结缔组织增生以及腺泡和胰岛神经支配异 常[1]。JBS表现为全身多系统畸形，考虑为UBR1基因的不同位点突变而导致泛素连接酶的残存功能改变所引起的[1]。该患者的错义突变c.4463T＞C为新发现的变异位点。虽然其中蛋白功能预测软件预测结果为良性，但结合该位点的致病性分析结果以及与临床表型之间的相关性，且LI等[8]研究也发现这些软件仅有中等水平的准确性，因此该蛋白功能预测结果可能存在误差，有待进一步行细胞功能试验明确。

JBS患者最常见的是胰腺外分泌功能不全和鼻翼发育不全，见于80%以上病例，而其中糖尿病只占10%[9]。在以糖尿病为主要表现的患者中胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型糖尿病均有发生[10]。青少年或成人的内分泌功能低下表现为糖尿病和低血糖反应中胰高血糖素的丢失[9，11]。糖尿病作为JBS的并发症，可能是胰腺持续破坏过程和（或）缺乏从外分泌细胞中提取的营养因子的结果。本例患者主要临床表现为糖尿病，以胰岛β细胞分泌功能受损为主，且在短短几年病程里就已经出现糖尿病慢性并发症，进展明显快于2型糖尿病的自然病程，需考虑存在胰腺持续破坏的可能，具体机制有待进一步研究。

本研究报告了1例以糖尿病和双侧鼻翼发育不全为主要表现的JBS患者，基因检测发现UBR1基因新的突变位点c.4463T＞C。该研究发现丰富了JBS的临床表型及UBR1基因变异数据库。