阿托西班用于单囊胚解冻移植的临床效果研究

孙亚婷，刘珊，贾瑶，高茹，朱爱珍*

(1.山西省运城市中心医院生殖医学科，运城 044000；2.西北妇女儿童医院辅助生殖中心，西安 710003)

随着辅助生殖技术的日趋成熟，胚胎移植的临床结局稳定可观，但是随之而来的是多胎妊娠率居高不下，采用单囊胚移植策略可以在保持妊娠率的同时明显减少多胎妊娠的风险，但仍有30%～40%的患者首次新鲜或冷冻单囊胚移植后未能成功受孕[1]。近年来将阿托西班用于接受体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的妇女以期改善妊娠结局，然而这种治疗的效果是有争议的[2-5]。国内外很多专家进一步研究将阿托西班分别用于鲜胚移植[6-7]、冻融胚胎移植[8-10]、困难移植[11]、有移植失败史[12]和反复种植失败[5，13]周期中以改善这些患者的临床结局。阿托西班是一种可使子宫收缩得到抑制的受体拮抗剂，且对人胚胎无致畸作用，安全可靠[14]。但第一次使用新鲜或冷冻单囊胚移植治疗失败后，再次行单囊胚解冻移植周期中使用阿托西班的效果尚不明确。这项双中心前瞻性随机对照研究旨在探讨第一次新鲜或冷冻单囊胚移植治疗失败后，再次行单囊胚解冻移植周期中使用阿托西班对妊娠结局的影响及其安全性。

资料与方法

一、研究对象

2019年1月至2020年6月在运城市中心医院生殖医学科和西北妇女儿童医院辅助生殖中心接受单囊胚解冻移植的患者为研究对象。

纳入标准：(1)在运城市中心医院或西北妇女儿童医院辅助生殖中心行IVF/ICSI助孕治疗；(2)前次鲜胚移植周期或解冻单囊胚移植失败且仅1次；(3)剩余≥1个囊胚，拟解冻单囊胚移植；(4)对应新鲜周期HCG日子宫内膜厚度≥7 mm；(5)年龄20～38岁，体质量指数(BMI)不超过28 kg/m2。

排除标准：(1)合并严重的内分泌疾患(如甲亢、甲低、高泌乳素血症等)及其他系统性疾病(如高血压、糖尿病等)；(2)严重子宫畸形、子宫肌瘤及未处理的输卵管积水；(3)复发性流产；(4)严重的子宫内膜异位症(EMs Ⅲ或Ⅳ期)；(5)胚胎植入前遗传筛查(PGS)患者；(6)已知的阿托西班过敏史；(7)其他临床试验参与者。

随机分配方案：在囊胚移植前一天，根据计算机生成的随机表，受试者被随机分为试验组或对照组。2019年1月至2020年6月本研究共招募140名符合标准的受试者，其中试验组76名，对照组64名。

伦理审查和患者知情同意条款：本研究符合《赫尔辛基宣言》，并通过了运城市中心医院伦理委员会的审查(KYLL2021012)和西北妇女儿童医院伦理委员会的审查(SZ2019001)。研究团队的一名成员向符合条件的受试者明确告知试验细节，如试验程序、可能产生的风险和受益、试验组设置和可能的干预措施。在介绍了我们的试验后，给受试者时间考虑，并决定是否进入试验。如果受试者同意参加我们的试验，他们将签署同意书并继续进行标准的试验程序。受试者可以随时退出而不会影响目前和今后的任何治疗。受试者均只被招募1次，不会因参与本研究而得到任何经济补偿，并且受试者的个人资料均是保密的。

二、内膜准备

采用激素替代治疗(HRT)人工周期。月经来潮或药物撤退性出血第5天开始口服戊酸雌二醇(补佳乐，1 mg/片，拜耳医药保健，德国)6 mg/d启动，用药5 d后B超监测，根据内膜厚度适当调整药物使用剂量。当内膜厚度≥7 mm开始肌肉注射黄体酮(20 mg/支，浙江仙琚药业)60 mg×3 d转化内膜。注射黄体酮后第7天在超声引导下将1枚解冻囊胚移入宫腔，并继续使用黄体酮及补佳乐。

三、阿托西班干预

囊胚移植当天，由一名未参与本研究的手术室护士根据随机结果在移植前准备研究药物。在试验组和对照组中，受试者都是通过看上去完全一样的静脉输液袋给药。因此，受试者、临床医生和实验室工作人员对分组不知情。治疗组的编码只有在完成整个研究和统计分析后才向调查人员披露。移植前30 min试验组在100 ml生理盐水中注入阿托西班溶液5 ml(37.5 mg，浓度7.5 mg/ml；辉凌制药，瑞士)，约3 min快速滴完20 ml，30 min后移植囊胚；囊胚移植后将余下药物约2 h滴完。对照组与试验组相同时间进行生理盐水100 ml滴注。

四、囊胚解冻移植

于移植当天上午解冻囊胚，将解冻后囊胚放在倒置显微镜热板上，将镜头调至激光位，选择适当强度打透透明带的1/4～1/3；如果解冻后囊胚处于完全扩张状态，则在不损伤内细胞团的基础上将透明带削薄即可；然后将囊胚转移至培养箱培养2 h后移植。移植后给予黄体支持，12 d后化验血HCG，β-HCG>10 U/L者为HCG阳性；移植后33 d进行超声检查，宫腔内见妊娠囊判定为临床妊娠，异位妊娠或流产者均判定为临床妊娠。

五、观察指标

患者一般情况及基本临床资料指标，包括不孕年限、女方年龄、BMI、基础激素水平(FSH、LH、E2、P)、窦卵泡数、原发不孕占比、不孕原因、对应新鲜周期HCG日子宫内膜厚度、对应新鲜周期IVF受精占比、第1次FET周期占比；胚胎移植相关资料，包括移植D5囊胚占比、移植优质囊胚占比；妊娠结局指标，包括HCG阳性率、临床妊娠率、异位妊娠率、流产率和活产率。HCG阳性率=(HCG阳性周期数/移植周期数)×100%；临床妊娠率=(临床妊娠周期数/移植周期数)×100%；异位妊娠率=(异位妊娠周期数/临床妊娠周期数)×100%；流产率=(流产周期数/临床妊娠周期数)×100%；活产率=(活产周期数/移植周期数)×100%

六 统计分析

结 果

一、两组患者的一般情况和基础临床资料比较

试验组与对照组的不孕年限、女方年龄、BMI、基础激素水平(FSH、LH、E2、P)、窦卵泡数、原发不孕占比、不孕原因、对应新鲜周期HCG日内膜厚度、对应新鲜周期IVF受精占比、首次FET周期占比、移植D5囊胚占比、移植优质囊胚占比等均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者一般情况和临床资料比较[(-±s)，n(%)]

二、两组患者的临床结局比较

试验组的HCG阳性率、临床妊娠率、异位妊娠率、流产率和活产率与对照组比较均无统计学差异(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者临床结局比较(%)

讨 论

随着国内外辅助生殖技术的逐渐成熟，不孕患者的妊娠率稳步上升，但双胎率也随之提高，增加了母儿的风险。采用单囊胚移植策略可以在保持妊娠率的同时明显减少多胎妊娠的风险[1]，并且囊胚移植与产科和围产期不良结局(孕周、早产率、出生体重、低出生体重率)增加无关[15]。因此国内大多中心首推单囊胚移植来获得良好的妊娠结局并降低多胎妊娠的风险。虽然有研究表明将卵裂模式和时间参数相结合，单卵裂胚移植可以获得相似于单囊胚移植的妊娠(种植率、早期流产率、继续妊娠率和出生率)和产科(早产率、孕周、出生身高、出生体重、胎儿畸形率)结局[16]，但是其高额的费用和复杂的流程限制了临床大规模的使用。囊胚解冻移植有更好的临床结局[17-18]，流产率也较低[18]，并能降低异位妊娠率[19]。

约30%～40%的患者首次新鲜或冻融单囊胚移植后未能成功妊娠[1]，胚胎着床失败的因素有胚胎因素和子宫因素。部分患者的胚胎未能成功着床可能与子宫收缩频率有关，高频率的子宫收缩将移植的胚胎排出宫腔。近年来将阿托西班用于接受IVF-ET的妇女以期改善妊娠结局[11-14]。依保(商品名，注册证号H20160182)，是一种主要有效成份为醋酸阿托西班的缩宫素受体拮抗剂，能够改善胚胎移植时的宫腔内环境，且对人胚胎无致畸作用，可确保辅助生殖技术治疗的孕产妇安全，然而这种治疗的效果是有争议的。Schwarze等[2]的系统性评价显示：阿托西班可改善接受胚胎移植妇女的临床妊娠结局，并且与辅助生殖技术的指证或移植的胚胎类型无关。而Ng等[3]的随机双盲研究表明阿托西班只处于临床研究阶段，在一般群体的胚胎移植前后使用阿托西班并没有提高活产率。Li等[4]的Meta分析显示阿托西班治疗可改善所有胚胎移植患者的妊娠结局，特别是对反复着床失败患者，然而在第1个或第2个胚胎移植周期的患者中，阿托西班治疗并未改善妊娠结局。Huang等[5]的Meta分析则表明阿托西班可能更适用于反复着床失败的患者，而对于接受胚胎移植的一般人群而言，阿托西班在改善妊娠结局方面的作用有限。

尽管争议存在，但是阿托西班在新鲜胚胎移植中的有效性和安全性基本得到了认可，主要在于IVF-ET周期的子宫收缩在卵巢刺激后明显增加，子宫频繁收缩的妇女妊娠率较低。阿托西班对改善新鲜胚胎移植结局有潜在益处[6-7]，也具有良好的胚胎安全性[6]。对于卵裂期解冻胚胎移植而言，阿托西班可以有效改善其妊娠结局，且无明显不良反应[9]。Yuan等[11]的随机双盲试验表明在冻融胚胎移植周期的困难移植患者中使用阿托西班非常有效。阿托西班也可以有效地改善有移植失败史[12]和不明原因反复胚胎种植患者[12]的冻融胚胎移植的妊娠结局。然而第1次新鲜或冷冻单囊胚移植治疗失败后，再次行单囊胚解冻移植时使用阿托西班的效果目前鲜有报道。

本研究结果表明首次新鲜或冷冻单囊胚移植失败后，再次行单囊胚解冻移植时使用阿托西班后并不能改善不孕患者的临床结局，该结果与Li等[4]的结论一致，而与吴小涛等[12]的研究结论不相符，这可能是与阿托西班的用法用量、患者纳入/排除标准、移植的胚胎类型、移植失败的次数和样本量的不同有关。

该研究的不足主要在于没有测量子宫收缩，并且部分患者未做宫腔镜检查排除子宫内膜息肉等。据本研究推断，子宫收缩频繁可能不是首次新鲜或冷冻单囊胚移植失败的主要原因，可能还与子宫内膜种植窗、囊胚染色体和子宫内膜局部免疫紊乱等方面有关。本研究结果还表明首次新鲜或冷冻单囊胚移植失败后，再次行单囊胚解冻移植时使用阿托西班后并不增加流产和异位妊娠的风险，为阿托西班用于ART治疗的安全性提供了一定的支持证据。