整形美容外科技术在儿童面部外伤的临床应用

孙海洋 谭晓燕 王新宇 高植泉

面部作为最重要的审美区域，如果损伤后留下畸形或严重瘢痕，将直接影响患儿外貌，造成严重的心理影响。传统的外科处理方法常常会留下畸形和明显瘢痕外观，比如错位愈合、增生性瘢痕、凹陷性瘢痕、蜈蚣脚样瘢痕等。整形美容外科技术的应用，可以最大程度修复面部外伤后畸形，使术后伤口疤痕最小化，甚至可以做到社交距离“无瘢痕化”。现将整形美容外科技术临床应用经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017 年1 月—2018 年12 月杭州整形医院整形外科急诊收治且临床资料齐全的面部外伤患儿7465 例，其中男4637 例，女2828 例，年龄（4.5±2.7）岁，伤口长度0.2～15.0cm。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理原则，患儿家属均签署知情同意书。

1.2 纳入标准（1）急诊初诊15 周岁以下患儿；（2）面部外伤且生命体征平稳；（3）术后在我院治疗至拆线，随访时间大于3 个月。

1.3 排除标准（1）头部、躯干四肢等非面部外伤患儿；（2）合并颅脑外伤，腹腔、胸腔脏器损伤、脊髓损伤、严重骨折、血管破裂等致命伤患儿。

2 方 法

2.1 整形美容缝合技术（1）消毒清创。常规消毒铺单后，局部采用1%利多卡因浸润麻醉，反复用聚维酮碘稀释液、过氧化氢溶液、生理盐水清洗伤口，清除伤口内异物及失活组织。（2）探查伤口。探查有无重要神经血管或器官损伤，如合并损伤，应首先进行修复。（3）创缘修整。对于整齐创缘的伤口，可不用过多处理；对于创缘不整齐、挫伤较重的伤口，需要修剪成平整的创缘；对于表皮及浅层真皮擦伤去除要慎重，尽量保留；对于有皮肤软组织缺损，应遵循整形外科原则，设计局部皮瓣修复创面；对张力较大难以闭合的伤口，可伤口两侧深筋膜浅层分离，减小缝合张力。（4）美容缝合。采用5-0 可吸收缝线，由深至浅逐层缝合，深部组织（骨膜、肌肉、筋膜、深层脂肪等）采用间断缝合。皮下浅层组织采用改良埋没垂直褥式间断缝合，最大程度减小创缘张力。从深部进针时，潜行后挂住部分真皮层，浅层出针时，靠近创缘，在真皮下出针；对侧逆方向走行，进出针点对齐，线结打在深层。表皮层采用6-0 Proline 或7-0 带针尼龙线间断、连续缝合，边距1～2mm，针距3～4mm。（5）术后处理。术后外涂金霉素眼膏预防感染，挫伤较重伤口可外用重组表皮生长因子凝胶（用法：适量，涂于患处，1 天1～2 次）。伤口无菌敷料适当加压包扎，保持创面清洁干燥。污染伤口可预防性口服抗生素3天，隔日换药，5～7 天拆线。

2.2 术后瘢痕早期防治措施 主要包括：（1）减张处理：术后拆线予3M 减张胶布或减张器外用；（2）硅酮制剂：主要有凝胶和敷贴两类，常用的有疤克、疤博士、倍舒痕、美皮护等，拆线后伤口痂皮脱落后涂抹（一般是拆线后1 周左右），建议持续使用6 个月；（3）药物超声导入：应用超声探头通过超声波的形式，将涂抹在瘢痕表面药物导入瘢痕，达到软化瘢痕，减轻瘢痕增生的效果，在术后早期使用（伤口拆线后1 周），常见的导入药物有硅酮类药物、积雪苷霜软膏、复方肝素钠尿囊素凝胶（康瑞保）等；（4）激光治疗：如果伤口早期出现瘢痕增生，不需瘢痕成熟后再治疗，可在拆线后3～4 周早期激光干预，治疗周期1～3 次，每次间隔4～6 周。对于颜色鲜红的疤痕，首次治疗可采用PDL 激光，后期联合铒或者CO2点阵激光。对于颜色较浅的疤痕，可以单独使用铒或者CO2点阵激光。（5）药物注射：术后早期出现瘢痕增生或瘢痕疙瘩，可注射曲安奈德（用法：曲安奈德40mg与2%利多卡因按1∶1 比例混匀，按0.2mL/cm2剂量瘢痕内注射，每2 周1 次，病程3～5 次）。

3 结果

本组7465 例面部外伤患儿应用整形美容缝合技术，术后早期联合多种瘢痕防治措施，临床效果均较为理想，瘢痕不明显。3 个月后随访，术后感染8例，主要发生在唇部贯通伤及牙齿磕伤患儿；瘢痕增生28 例。最主要的瘢痕防治措施是硅酮类药物，共6752 例（90.45%），其次是减张处理，共4151 例（55.61%），超声导入794 例（10.64%），激光治疗358例（4.80%），药物注射8 例（0.11%），其他产品47（0.63%）。采用1 种瘢痕防治措施患儿共3485 例，2种共2432 例，3 种747 例，4 种226 例，5 种79 例，6种7 例，未采用489 例。典型病例见图1。

图1 颌部皮肤软组织挫裂伤

4 讨论

整形美容外科技术在儿童面部外伤的应用主要是指美容缝合技术和术后早期抗瘢痕措施。美容缝合时要遵循面部美学单元修复原则，皮下充分减张缝合，表皮层避免遗留针线缝合疤痕[1-2]。2017 年制定的《中国临床瘢痕防治专家共识》提出瘢痕防治总原则是“早期干预、联合治疗、充分治疗”，瘢痕管理由以治为主转变为防治并重[3]。术后早期抗瘢痕措施，要根据患儿伤口情况，联合不同措施，包括减张处理、硅酮类药物、超声导入、激光治疗、激素类药物注射等。研究结果显示，硅酮制剂是瘢痕管理的一线黄金标准疗法，在预防和治疗瘢痕方面都显示出有效性[4]；其公众接受和认可程度高，超过90%面部外伤患儿会使用。术后伤口减张处理对预防瘢痕非常重要，拆线后尽早使用。由于特殊部位如嘴唇、眼睑等活动部位难以固定，约有50%左右的患儿选择使用。硅酮制剂和外固定减张是最常用的搭配组合。对于术后早期颜色鲜红、质地发硬或增生性瘢痕，可联合超声导入或激光干预治疗。临床研究已证实，伤口愈合早期进行激光干预可以有效减少瘢痕形成[5-7]。处理儿童面部外伤时的注意事项：（1）患儿受伤后心理恐慌，检查治疗时需家长陪同，配合做好心理疏导工作。（2）患儿对周围环境变化适应能力较差，医护人员要有耐心爱心，建立安全不受威胁的治疗环境[2]。

综上所述，整形美容缝合技术及术后早期瘢痕防治措施应用于儿童面部外伤，具有良好的临床效果，瘢痕不明显。