COPD-OSAHS重叠综合征患者自我管理水平影响因素调查分析

李佳聪 马灵草

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)具有某些相同特征，David Flenley首次将这两种疾病同时或先后发生时称为COPD-OSAHS“重叠综合征”(OS)，其在40岁以上成人患病率约为0.5%~1%[1-2]。我国近几年对OS研究显示，约40%的OSAHS患者合并COPD，而Soler等利用多导睡眠监测(PSG)也报道，中、重度COPD患者OSAHS患病率超过65%[3-4]。此外，对OSAHS作为肺动脉高压与肺源性心脏病重要因素研究，普遍支持OS多合并肺动脉高压、炎症反应等病症，与单纯COPD、OSA相比，不仅常伴夜间睡眠呼吸紊乱、焦虑或抑郁症等，还显著增加心血管事件及死亡风险[5]。由于人们对OSAHS认知度不足，致使OS诊断率低，超过80%高危风险群体未能得到及时诊断和治疗[6]，OSAHS患者就医延迟现象严重，对疾病、并发症认知低，靶器官损伤与治疗依从性较差[7]，因而积极普及相关知识，提升患者自我管理行为具有重要意义。查阅各大数据库网站，无OS自我管理水平评定的特异性量表，影响临床对OS患者自我管理与预后研究，鉴于此，本研究旨在探讨影响OS患者自我管理水平因素，并依此制定对应干预措施，为医护人员制定疾病干预对策提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1—12月在本院呼吸科、ICU收治经睡眠中心全夜多导睡眠呼吸监测 (PSG)确诊为OS的患者276例为研究对象，且均符合《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》中相关诊断标准[8]。其中男218例, 女58例；年龄24~69岁，平均47.19±10.73岁；收缩压151.90±5.47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, 舒张压 98.80±6.04 mmHg。纳入条件：患者均表现为呼吸困难、胸闷、水肿、发绀等症状；在本院首次接受CT、彩超、PSG与动脉血气分析等确诊。排除条件：年龄>75岁和<20岁患者，合并严重心肝肾脑等重要器质性功能障碍，认知功能障碍或精神疾病史患者。

1.2 调查方法

采用自行设计的人口学特征和疾病相关资料调查问卷、OS知识问卷对纳入患者开展调查[9-10]，内容包括性别、年龄、Epworth 嗜睡量表得分、家庭人均月收入、文化程度、不同压力滴定技术、呼吸暂停低通气指数(AHI)、合并症、疾病感知、单纯COPD或OSA肥胖患者筛查或健康教育培训等。5名护理人员经统一培训后，向术后出院患者阐述调查内容与目的，采取相关量表调查患者疾病自我管理水平，由研究对象独立填写，无法填写者由研究人员提供口头讲解与帮助，调查时间25~30 min。本次调查发放276份问卷，收回有效问卷276份。

1.3 评价标准

（1）OS患者自我管理水平评估：选择董万里等[11]编制的自我管理水平问卷调查表，内容包括生活管理 (9条)、知识技能管理 (3条)、氧疗管理 (6条)、心理管理 (3条) 共4个维度，21个条目，各条目采取Likert 5级评分法，“1~5分”分别表示“完全没有”至“完全可以”，累积总评分21~105分，根据最终评分将自我管理水平分为良好（≥85分）、中等（63~84分）、一般（≤63分）3个等级。

（2）嗜睡评估：采用Epworth嗜睡量表(ESS)评估[12]患者日常生活状态下主观嗜睡状况及8种情况下发生瞌睡可能性，累计总评分范围0~24分，评分高低与嗜睡程度成正比，若ESS>10分，则表明过度思睡。

（3）AHI：采用多导睡眠监测(PSG)监测该项指标[13]，若夜间7 h睡眠中发生低通气或呼吸暂停反复发作≥30次或AHI ≥5次/h，或并发日间头晕乏力、嗜睡头痛、精神行为异常等表征，夜间存在憋醒、打鼾等需进行该项指标测定，将测定结果划分为AHI 5~15次/h为轻度，AHI 16~30次/h为中度，AHI＞30次/h为重度。

（4）疾病感知：采用疾病感知问卷 (IPQ-R)评估患者疾病感知现状[14]，该问卷共含自我症状识别、病程、周期性、后果、个人控制、治疗控制、疾病一致性及情感陈述、病因了解等共两大部分9个维度等，其中反向条目反向计分，并依据评分结果分为正向、负向感知两个方面。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0统计学软件, 计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用两样本t检验或多样本比较的方差分析；多因素分析采用多元线性回归分析（逐步法）。检验水准α=0.05 ，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 OS患者自我管理水平现状

依据患者自我管理水平调查问卷统计结果显示：276例OS患者自我管理水平总评分均分为65.79±6.40分，其中依据问卷评分划分为良好8例，占2.90%；中等94例，占34.06%；一般174例，占63.04%，总体水平属于中等偏下[3]。各维度评分由高到低分别为生活管理、知识技能管理、氧疗管理、心理管理，见表1。

表1 OS患者自我管理水平各维度评分情况

2.2 影响OS患者自我管理水平的基本资料单因素分析

对OS患者自我管理水平的影响因素进行单因素分析，结果显示，患者体质量指数、Epworth 嗜睡量表得分、家庭人均月收入、文化程度、不同压力滴定技术、AHI、合并症、疾病感知、单纯COPD或OSA肥胖患者筛查或健康教育培训差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 影响OS患者自我管理水平的基本资料单因素分析

2.3 影响OS患者自我管理水平的多元线性回归分析

将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，将OS患者自我管理水平评分作为因变量进行多元线性回归分析。多因素分析结果显示，Epworth嗜睡量表得分、家庭人均月收入、体质量指数、不同压力滴定技术、单纯COPD或OSA肥胖患者筛查或健康教育培训为影响OS患者自我管理水平独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 影响OS患者自我管理水平的多元线性回归分析

3 讨论

COPD -OSAHS 作为高发、顽固的呼吸系统疾病，其发病率和病死率呈现逐年增长的趋势，往往出现全身多器官、多系统功能损害，肺功能下降、认知障碍，需要积极的药物治疗，配合实施氧疗或无创通气、控制体质量，开展系统并发症及康复治疗，非药物康复治疗对于患者的疾病康复、病情稳定及预后具有十分重要的意义。

影响OS患者自我管理水平因素具体分析 :

（1）Epworth 嗜睡量表得分：本次调查显示，ESS评分作为评估衡量日间嗜睡度、OS病情严重程度重要指标，评分越低，患者日间嗜睡度越轻，OS病情越轻，自我管理水平越高（P<0.05），这与相关[15]研究结论相似。这是因为，日间嗜睡度高严重威胁患者日常生活（如驾驶）、工作及学习等，导致其丧失自主改善症状能力，自我管理能力对应降低。

（2）氧疗依从性：该类疾患长期处于慢性缺氧状态，缺氧会影响大脑的氧气供应，海马区对于缺血缺氧极为敏感， 缺氧容易导致海马区血管收缩出现低灌注，最终导致认知障碍。

（3）体质量指数：由于我国睡眠医学发展较晚，关于OS知识普及率低，导致患者多存在负性感知，消极看待疾病，加上OS属于慢性呼吸疾病，就诊前多伴神经、内分泌、循环等全身功能损伤，或打鼾年限≥5年，未治疗下诱发嗜睡、疲乏、焦虑等对日常生活影响较大，造成疾病感知该部分条目得分偏高。本次调查指出，负性疾病感知是降低自我管理水平的独立危险因素（P<0.05），分析其原因，采取沟通交流、教育、自我管理等干预，促使患者积极主动解决问题，提升效能，改善应对方式与遵医行为依从性，而负性情绪多对饮食体质量调控、戒烟酒、体位疗法存在阻碍作用，不利于患者认识健康生活、疾病恢复重要性，还会引发不良心理压力、情绪甚至认知障碍。有数据显示，超过58%的体型肥胖COPD患者未出现OSA临床表征但存在OS，有文献还证实体质量指数增加10%，OS发生风险扩大6倍，因而临床遇到单纯COPD或OSA患者，尤其是肥胖者，均应做好OS筛查[16]。这与本次调查结果体质量控制良好者其自我管理水平也更高（P<0.05）相符，原因可能是体质量过高，增加呼吸暂停可能性，降低依从性。谢江等[17]通过对体重指数(BMI)>32 OSA患者减肥治疗显示呼吸暂停次数减少，日间嗜睡症状减轻。

（4）不同压力滴定技术：手工压力滴定是在多导睡眠图监测下根据患者睡眠时呼吸事件，采用手工调压的方法将呼吸机压力调至最适治疗压力，并根据后期治疗情况进行压力矫正，确定滴定最适治疗压力。手工压力滴定可实时监测并及时发现和处理相关问题，通过健康教育和心理指导，消除患者焦虑恐惧心理，改善首夜压力滴定经历［18］，提高对无创通气治疗的依从性，保证治疗效果。而自动滴定时呼吸机治疗压力的准确性较低，因缺乏实时监测和无法进行有效病情观察及心理指导，患者首夜压力滴定感受较差，影响其依从性。

（5）健康教育培训：高血压病情发生概率与OS呈正相关，且吸烟、酗酒等不健康生活习惯均为OS潜在危险因素。本研究发现，生活管理中部分接受OS健康教育培训者自我管理水平明显更高（P<0.05），这是因为该部分患者对早期就诊、规范化疗护、疾病知识普及了解更深刻，促进OS确诊后合理运动、热量控制、生活方式调整等，缓解OSAHS症状，提升自我管理能力与生活质量，并可尽早接受专业医护人员对呼吸气流阻塞、诱发糖代谢紊乱，规避高碳酸血症或低氧血症指导。

护理人员需依据嗜睡程度或ESS评分开展分级健康教育，加强重度嗜睡患者饮食平衡、作息规律、体质量、遵医嘱按时复查等调控，积极鼓励患者提升自我管理水平。医护人员采用健康教育与指导时，需根据不同收入水平制定不同健康教育计划，对低收入患者尽早帮助树立健康理念后，引发长期疾病疗护重视，再开展相关知识宣教。条件允许下，逐一做好单纯COPD或OSA患者，尤其是肥胖者的OS筛查，COPD患者可口服二甲双胍或通过饮食、锻炼干预调控体质量，提升患者自我管理水平，减少OS风险。

做好个体化干预基础上联合团队交流护理，院内组织病友交流会，病友间交流优秀自我管理方法，专业护士及时答疑解惑，纠正不良认知，促使其尽快回归社会；请专业人士，组织有兴趣的患者学习太极拳，太极拳讲究“内外兼修，气与形合”， 习练者有意识地利用呼吸去推动形体，并通过其特有的动作，如正反扭转、对拉拔长等，促进机体呼吸机能、心血管机能的提高，大脑供血供氧能力得到改善，最终提高患者的认知功能。