呼吸机吸气屏气键联合气囊充放气对机械通气气管插管患者气囊滞留物的清除效果

田忠敏 甘艳

机械通气已经成为危重症患者一项重要的救治技术，由此而建立人工气道使患者会厌处于半开放状态，声门暴露在外，吞咽功能受到抑制，患者自身无法将口咽分泌物排出体外，尤其是镇静或意识障碍的患者，导致口咽部分泌物或胃肠道反流物滞留于声门下气囊上方，口咽部胃肠道有大量定植细菌，翻身、咳嗽、气囊压力一过性降低时，细菌会顺着气道壁进入下呼吸道，引起肺部感染，增加呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生概率[1-2]。有报道显示，VAP患者病死率约为24%~54%[3]。而吸痰不能将气囊上方的滞留物完全吸除[4-5]，本研究选择气管插管患者进行临床实验研究，观察呼吸机吸气屏气键联合气囊充气清除气囊上滞留物的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月—2019年6月本院收治的156例气管插管患者为研究对象，纳入条件：患者均为需经口行气管插管者，机械通气时间≥48 h；APACHE-II评分≥15分；氧合指数（PaO2/FiO2）≤26.7 kPa；患者及家属对本研究知情并积极配合相关检查并签署知情同意书。排除条件：进RICU之前已经存在肺部感染；急性呼吸窘迫综合征患者或呼气末正压≥10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）且吸入氧浓度≥80%；血流动力学不稳定；严重肺大泡；依从性差或精神异常。按组间基本特征匹配原则分为观察组和对照组，每组78例。观察组男41例，女37例；年龄44~70岁，平均58.33±6.57岁；气管插管时间51 h~3 d，平均1.75±1.14 d；机械通气原因：呼吸衰竭52例，全麻手术9例，心肺复苏术后8例，多器官衰竭6例，脑出血3例。对照组男40例，女38例；年龄42~69岁，平均56.84±7.06岁；气管插管时间53 h~3 d，平均1.73±1.28 d；机械通气原因：呼吸衰竭创伤49例，全麻手术11例，心肺复苏术后9例，休克7例，脑出血2例。两组患者性别、年龄及机械通气原因比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 干预方法

两组均对患者经鼻肠管行营养支持、定期监测气囊压力、口腔护理，以及手卫生等。两组患者均使用仪器为德国西门子迈柯唯MAQUET与德尔格DRAGER XL呼吸机。

1.2.1 对照组 给予简易呼吸气囊联合人工清除气囊上滞留物，操作步骤：常规清除患者气道、口鼻腔内分泌物，呼吸囊连接氧气瓶（流量10 L/min），连接患者气管插管，患者达到肺部气体充盈最大化（吸气末呼气初）时，快速挤压呼吸囊的同时将气囊放气，观察肺部气体情况，气体即将排完时为气囊充气，应用集痰器收集冲击到口咽部气囊上分泌物，并重新调整气囊压力，直到完全清除气囊滞留物。注意在行此操作时密切观察患者生命体征，上述操作可重复1~2次。

1.2.2 观察组 给予呼吸机吸气屏气键联合气囊充气清除气囊上滞留物，操作步骤：常规清除患者气道、口鼻腔内分泌物，设置容量通气模式，潮气量参数10 ml/kg，设置压力通气模式，压力<35 cmH2O，根据患者实际体重调节参数，上述2种模式调节呼气末正压（PEEP）5 cmH2O。此时开启纯氧功能，待呼吸机容量或压力波形上升到预设值时，按下吸气暂停按键，此时波形在高位段上显示为一条水平线，2 s后进入下一个呼吸周期，同时在2 s内使用注射器完成气囊充放气。应用集痰器收集冲击到口咽部气囊上分泌物，使用气囊压力表将气囊压力调整到安全范围。

1.3 观察指标

操作前后生命体征情况：应用飞利浦MP60监护仪监测两组患者相关操作前后心率、呼吸、脉搏、血氧饱和度、收缩压、舒张压的变化。操作时两组患者72 h清除分泌物含量及呛咳情况（于操作结束后1 min内发生）。比较两组患者VAP发生情况，VAP诊断标准[6]：①经X线检查可见胸部新发或进展性浸润阴影，肺实变体征和/或可闻及湿啰音。②患者体温36~38℃；患者气管、支气管内出现脓性分泌物；外周血白细胞总数在4×109/L ~10×109之间；体温>37.5 ℃，上述3项情况满足2项即可考虑VAP。排除病症：肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 操作前后两组患者生命体征情况比较

经清除气囊滞留物，观察组各项指标除血压外优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 操作前后两组患者清除分泌物及呛咳情况

经清除气囊滞留物，两组患者的72 h清除分泌物总量较之前均有所提升，呛咳情况较之前均有减少，观察组的两种情况均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 操作前后两组患者72 h清除分泌物总量及呛咳情况比较

2.3 两组患者VAP发生情况比较

经清除气囊滞留物，观察组VAP发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者VAP发生情况比较

3 讨论

细菌沿机械通气设备的气管导管内外壁进入下呼吸道，机械通气患者大多免疫功能下降，防御功能差，当患者出现声门下分泌物沿气管导管气囊渗漏及误吸口咽部细菌等情况，极易出现VAP[7]。研究[8-9]表明，VAP感染致病菌种类与机械通气时间相关、吸入细菌数量及细菌毒力等有关，革兰阴性杆菌是RICU中导致VAP的主要病原菌，且具有较强的耐药性，随着机械通气时间逐渐增加，患者下气道分泌物培养与生物被膜内病原菌培养病原菌趋于一致，提示气管导管壁生物被膜的形成是VAP发病机制的重要因素，且多数情况下将导致难治性感染[10-13]。

呼吸机吸气屏气键联合气囊充气应用气流冲击法由于无需断开呼吸机，保证了对患者的不间断供氧，在呼气末支持呼气末正压，保证了肺泡张力，增加氧气弥散，相比对照组患者应用的简易呼吸囊而言，可更高效地保证呼吸囊通气频率与患者呼吸相同步，不会导致人机不协调的情况出现，减少或避免因患者咳嗽、呛咳以致反流误吸及胸腔内压力带动气囊压力变化[14-15]。通过气流冲击法清除气管插管患者气囊上滞留物，改善患者机械通气期间的生命体征，促进治疗及预后，降低VAP感染概率，相比呼吸囊联合人工清除滞留物，呼吸机吸气屏气键联合气囊充放气清楚滞留物操作过程具有更高的安全性，对患者生命体征影响更小，且操作时间更短，便于患者接受，避免出现无法耐受的情况[16]。结果显示，两种操作方法对清除机械通气患者气囊滞留物均具有较明显的效果，两组患者的生命体征相关指标均有改善，观察组患者的心率、呼吸及血氧饱和度等生命体征各项指标除血压外优于对照组（P<0.05）； 两组患者在72 h的清除分泌物总量较前均有所提升，呛咳情况较前均有减少，观察组的变化情况明显优于对照组（P<0.05）；观察组的VAP发生率明显低于对照组（P<0.05）。

综上所述，呼吸机吸气屏气键联合气囊充放气可有效清除机械通气患者的气管插管气囊滞留物，同时有效改善患者的生命体征，提高清除分泌物含量，降低操作期间的呛咳次数，显著降低患者感染VAP的概率，利于患者恢复。