肛周脓肿患者术后循证护理的效果观察

郭啊玲

肛周脓肿是发生于直肠或肛管周围软组织的慢性或急性化脓性感染，是较常见的肛肠科疾病，在肛肠疾病住院病例中占到30%。外科手术是其治疗的“金标准”，首选肛周脓肿切开挂线引流一次性根治术[1]。为了获得有效的引流效果，术中会将脓肿及腐败组织全部清除，形成的手术创面较大，加之手术部位特殊，术后创面愈合慢，换药时间长，给患者身心带来极大痛苦。目前肛周脓肿的术后护理多采取对症护理措施，缺少循证支持，术后疼痛，创口久不愈合等时有发生。为进一步提高肛周脓肿术后护理效果，本研究通过临床实践，探索循证护理的方法，并观察其护理效果，为护士施护提供科学的循证支持 。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入条件：肛周脓肿患者；接受肛周脓肿切开挂线引流一次性根治术；无心脑血管疾病、肝肾功能障碍；患者或家属对本研究知情同意。排除条件：合并血液性疾病、免疫性疾病等影响创面愈合。本研究经医学伦理委员会审核批准。选择 2019年3月—2020年3月我院84例肛周脓肿患者为研究对象，按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组与观察组，各42例。观察组：男35例，女7例；年龄17~63岁，平均39.14±10.83岁。对照组：男36例，女6例；年龄19~57岁，平均38.38±11.30岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 进行常规护理，每日采用碘伏棉球消毒创面，创面嵌入无菌凡士林纱布，采用无菌纱布包扎或以创口敷贴覆盖固定；定期换药，观察创面周围皮肤情况。嘱咐患者饮食清淡，多食粗纤维丰富的蔬菜、水果等，调整排便习惯、作息时间。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上，实施循证护理。具体做法如下：

1.2.2.1 查阅文献，获取护理最佳证据 在中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国临床指南文库国内医学数据库检索“肛周脓肿、切开引流、一期挂线术、疼痛、创面愈合、换药” 等关键词。在PubMed、NGC、BMJ Best Practic等国外医学数据库检索同样内容的英文关键词，即“Perianal abscess，incisional drainage，first-stage thread hanging operation，pain，wound healing，drug change”。 参照朱妍昕等[2]的纳入、排除条件，总结肛周脓肿患者术后护理的科研报道，包括指南、随机对照试验、系统评价、专家共识。对获取文献进行质量评价[3]：指南，采用临床指南研究与评估系统Ⅱ（AGREE-Ⅱ）；系统评价，采用系统评价测评工具(AMSTAR)；专家共识，采用澳大利亚JBI中心的质量评价工具（2016）；随机对照试验，采用澳大利亚 JBI中心（2016)相关标准，证据总结追溯至原文献再进行质量评价。共纳入文献9篇，获得最佳证据9条，其中4条A级推荐，5条B级推荐，见表1。

表1 肛周脓肿术后护理证据汇总

1.2.2.2 证据的利用及落实 ①术后待患者生命体征稳定，采用AIDET沟通程序进行住院沟通，步骤为问候-介绍-过程-解释-致谢；责任护士主动交流，面带微笑，使患者感到亲切及心情舒畅，获取信任，减少陌生感，构建良好的护患关系；主动向患者、家属介绍自己及同事身份，重点介绍工作经验、专业技能、团队优势等；引导患者说出内心感受、心理变化、思维活动，了解患者的生理及心理需求，责任护士针对患者提出的疑问给予解答，并提出可行性建议；结合口头讲解、多媒体宣教等方式向患者解释肛周脓肿手术及治疗护理的内容、目的以及意义；最后就患者的积极配合表示感谢。②采用长海痛尺为主结合五点口述分级 (VRS-5)等数字模拟评分法进行肛周疼痛评估，了解患者疼痛现状。③采用SY营养软件计算每日膳食摄入量及比例，将患者性别、年龄、体质指数、血清学指标等录入SY营养软件，进行营养分析并制订食谱。④低位浅层脓肿患者采用红光治疗仪照射，波长600~700 nm，功率3W，调节红光治疗仪光源距离肛周创面10~20 cm处后进行照射，一般设置照射时间20 min ，每日2次 ，连续治疗5~7 d。⑤高位深层脓肿采用光子治疗仪照射干预，光子治疗仪激光发射波长650 nm、激光最大输出功率≤5 mW、工作电压3.7 V、工作电流40~80 mA，调节照射距离为10~20 cm，照射时间20 min ，每日2次 ，连续治疗5~7 d。⑥渗液较多者采用藻酸盐敷料，待创口清洁完毕后将敷料修剪成适宜形状，接触到创口渗出液后形成柔软的凝胶。⑦无论是渗液较多者采用的藻酸盐敷料还是常规敷料，均浸泡重组人表皮生长因子后覆盖于创面上。⑧患者每4 h采用VRS-5自评疼痛程度，并记录“疼痛日记”，责任护士负责查看评分记录情况，当患者对评分有疑问要及时给予指导并纠正模糊的行为。

1.3 观察指标

比较两组术后1 d、3 d、5 d时VRS-5疼痛评分，0分为无痛，5分为无法忍受的疼痛。比较创面愈合时间、换药次数以及住院期间并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用两独立样本的t检验 ；计数资料计算百分率，组间率的比较采用两独立样本的χ2检验 。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VRS-5评分比较

观察组术后1 d VRS-5评分与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 d、5 d VRS-5评分低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组VRS-5评分比较（分）

2.2 两组创面愈合时间、换药次数比较

干预后，观察组创面愈合时间、换药次数均低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组创面愈合时间、换药次数比较

2.3 两组患者并发症发生率比较

干预后，观察组并发症发生率低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较

3 讨论

由于病变部位的解剖位置特殊，手术治疗肛周脓肿后具有较高的并发症，疼痛是术后的主要不良感受，大部分患者因疼痛剧烈而害怕排便，引发其他并发症或加重肛门负担，直接影响其治疗及康复效果。临床发现，肛周脓肿术后优质护理工作是提高手术疗效的关键因素，因此需要明确、审慎、明智地将既往科研结论与临床经验相结合，获取护理证据，为护理决策提供依据[13]。本研究共纳入文献9篇，获得最佳证据9条，其中4条A级推荐，5条B级推荐，观察组患者进行肛周脓肿患者术后护理最佳证据实践，其创面愈合时间、换药次数均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），说明基于最佳证据的循证护理能够有效促进切开引流联合挂线术后创面愈合，同时减少换药次数，降低患者治疗痛苦。

由于肛周脓肿的护理部位较为隐私，换药、清创时要加强与患者的沟通，消除其思想顾虑，积极配合，有助于保证护理效果。因此推荐术后采用AIDET沟通程序与患者沟通，该沟通模式包括A（主动问候）、I（自我介绍）、D（护理过程讲解）、E（详细解释）、T（感谢配合），以此拉近护患距离，获取患者信任，以便护理措施的顺利实施[14]。由于疼痛是患者术后最主要的不良感受，因此准确评估疼痛尤为重要，建议以长海痛尺为主结合VRS-5评分进行疼痛评估，前者将数字评分法(NRS)与口述评分法（VRS)相结合，不同刻度进行解释、限定，发挥两者的优点；后者疼痛分级更少，较一般视觉模拟（VAS）评分更加准确。同时推荐患者自行记录“疼痛日记”，能够帮助护士掌握患者疼痛程度及变化规律，以便及时采取针对性镇痛措施，因此观察组术后3 d、5 d VRS-5评分低于对照组（P<0.05）。术后患者应多食粗纤维丰富的蔬菜、水果等食物，促进消化。营养搭配不良可能影响患者的能量供应，甚至影响创面愈合，推荐使用SY营养软件，该软件录入血糖、血脂、体重、体质指数等计算最佳膳食摄入比例，基于此再进行食物选择既能促进消化还能保证营养供给。

创面护理方面共获得了5条证据。创面采用红光照射治疗，红光治疗是通过物理学方法滤去其他光线，包括对皮肤有损害的紫外线以及具有热效应的红外线部分，仅保留600~700 nm波段的红光照射人体，被人体细胞线粒体强烈吸收的红光，通过光化学作用，促进物质代谢，使细胞活性加强，并提高机体免疫力和创面内吞噬功能，促进上皮细胞、成纤维细胞的再生与损伤毛细血管的修复，能够加速创面愈合，缩短创面愈合时间，减轻愈合过程中的疼痛。渗液较多者推荐使用藻酸盐敷料，敷料接触创面渗出液时即产生离子交换作用，生成藻酸钠并有钙离子释放，既能发挥止血作用，还能吸收纱布5~7倍重量的渗出液[15]。感染较重者推荐使用磺胺嘧啶银脂质水敷料，银离子与细菌DNA碱基结合，导致其变性，无法复制，银离子还能结合细菌病原体蛋白质生成银蛋白，使细菌失活，其高效、迅速的灭菌效果建议用于感染较重的患者。无论采用哪种敷料，均建议浸泡重组人表皮生长因子，能够促进上皮细胞增殖，促进成纤维细胞的胶原纤维合成过程，上述效应均能够促进创面愈合[16]。同时本研究发现，观察组创面出血、水肿、尿潴留并发症发生率显著低于对照组（P<0.05），这均与上述措施加快创面愈合有直接关系。

综上所述，运用肛周脓肿患者术后护理最佳证据能够有效降低患者术后疼痛症状，缩短创面愈合时间，降低换药次数以及并发症发生率。