补肾调周法与生长激素对卵巢储备功能减退高龄女性体外受精-胚胎移植结局的效果观察

汤惠霞

卵巢储备功能下降(diminished ovarian reserve,DOR)常发生于40岁以下女性[1]，随着我国二孩政策放开，加上社会竞争压力、环境污染、食品安全等多种因素，使得高龄女性内分泌与月经周期紊乱，患者烦躁易怒，性欲减退，失眠健忘，心血管、代谢、神经功能紊乱，甚至发展为卵巢早衰(POF)[2-4]。有文献报道[5-6]，DOR女性卵母细胞数、胚胎数显著减少，妊娠成功率偏低，成为体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗高发群体。生长激素（GH）可改善DOR患者卵巢反应，妊娠率和活产率有所提升[7-8]，但体外受精-胚胎移植 (IVF-ET)周期中雌激素预治疗、改变降调方案、口服避孕药、增大促性腺激素（Gn）用量等较为繁琐，临床效果有待提高[9-10]。补肾调周法是夏桂成教授经中医妇科的理论临床与实践累积体系，并验之于临床，具有卵巢功能改善与反应性提升功效[11]。本研究将补肾调周法联合生长激素运用于DOR高龄女性IVF-ET周期中，分析对结局影响，以期为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院生殖中心辅助生殖管理系统(CCRM)数据库2018年6月—2019年8月接受IVF-ET助孕治疗的110例卵巢储备功能减退高龄女性患者为研究对象，纳入条件：符合对卵巢储备功能减退的诊断标准；年龄≥40岁；对本研究中使用中西药无禁忌证；患者和家属自愿参与本次调查。排除条件：伴随子宫畸形、多囊卵巢综合征、体重指数异常或其他内分泌疾病；非首次接受IVFET助孕治疗；治疗过程配合度与依从性低；重要临床资料缺失。按照组间基本特征匹配原则等分为对照组和观察组。对照组：40~44岁48例，45~58岁7例；体质量指数(BMI)为23.51±2.08；基础FSH值10.42±3.89 U/L；抗苗勒管激素(AMH)值 0.94±0.08 ng/mL。 观 察 组：40~44岁46例，45~58岁9例；BMI为23.29±2.14；基础FSH值10.15±3.67 U/L；抗苗勒管激素 (AMH)值0.91±0.06 ng/mL。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

根据《妇产科学》[12]中对卵巢储备功能减退规定的诊断标准，内容包括月经稀发或过少甚至闭经等，或满足①bFSH范围10~40 mIU/ml；②bFSH≤10 mIU/ml或bE2>50 pg/ml；③bFSH/LH>3.6 mIu/ml，其中1条符合，则判定为卵巢储备功能减退或较低。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 予以基础治疗+护理+生长激素(GH)肌内注射，内容包括：①心理护理。医护人员入院时评估患者及胎儿状况、既往史、受孕方式等，讲述成功病例，耐心详细讲解各项检查、疗护目的与注意事项，获取患者与家属配合。②认知疗法。组建“健康微信群”，在患者接受IVF-ET前后由管理护士拉所有患者入群，了解彼此护理需求，每日发布IVF-ET相关注意事项、妊娠期科学因素、妊娠期相关知识等。③月经第2~3天起服用 50~100 mg克罗米芬（CC），持续5 d，口服完后当日或隔日肌内注射人绝经尿促性素 (HMG），阴道B超定期监测卵泡发育情况，并测定血清激素值联合B超结果，确定促性腺激素(Gn)剂量，当主导卵泡直径≥18 mm，肌内注射5000~10 000 U人绒毛膜促性腺激素（hCG），同时自月经周期第3天起，肌内注射4.5 U/d至取卵日。④睡眠指导。限制患者卧床时间，护理人员指导进行睡眠卫生教育，提升睡眠效率，避免睡前剧烈运动，定时作息，坚持泡脚。⑤hCG日注射32~36 h后持续阴道B超下行穿刺取卵术，常规体外受精/卵细胞浆内单精子注射(IVF/ICSI)受精，授精第3天选择优质胚胎冻融。⑥家庭支持。自入院起，围术期前后对患者配偶或其他家属加强正确陪护沟通，鼓励其多陪伴患者做其感兴趣事情，保持心情愉悦。

1.3.2 观察组 在对照组基础上予以补肾调周法，口服时间：月经或黄体酮撤药性出血第1天，所有药物由我院中药房统一煎制，每天1剂，2袋/剂，每袋200 ml，真空装袋，早晚各服1袋，饭后温服。对应时期中药服用法如下：①基础处方：生地黄、山茱萸、山药、白芍、茯苓、红曲米、炒苍术各10 g，芥子、郁金各9 g，荷叶6 g。适用对象：多数高龄女性及闭经者。②经前期：加杜仲、续断、补骨脂、桑寄生各10 g。③行经期：去基础上中红曲米10 g，芥子、郁金各9 g；加丹参、赤芍、益母草各10 g，五灵脂9 g，艾叶6 g。适用时期：月经来潮第1天。④经后期：加女贞子、墨旱莲各10 g。适用时期：经净始服至透明锦丝样带出现停服；经后期基础体温(BBT)低温时。⑤经间期：加柴胡10 g，月季花12 g，绿梅花6 g。适用时期：透明锦丝样带出现始服，连服3 d。

1.4 观察指标

（1）比较两组IVF-ET结局指标：受孕促性腺激素（Gn）用时与用量、hCG日内膜厚度、hCG日雌二醇(E2)及孕激素(P)，以及基础窦卵泡（bAFC）等。具体指标监测步骤：月经期第2天早晨静脉采血收集血清测得基础性激素，包括Gn用时与用量，hCG日激素(E2、P)水平在扳机日当天测定，所有性激素均统一由试验科检测[13]。月经期第2天阴道超声监测病例bAFC。

（2）胚胎指标及妊娠结局情况：统一由院内专业医护者对应胚胎实验室相关指标观察检测：获卵数、MII（M2期卵母细胞）数、受精数、优质胚胎数。其中MII卵指处于第二次减数分裂中期卵母细胞；受精数指精子与卵子结合数；优质胚胎数指取卵后第3天含6~10个卵裂球胚胎，评分≥2级或第5天胚胎评分≥3 BB。详细记录患者周期取消率、种植率、临床妊娠率、流产率情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件，正态分布计量资料以“均数±标准差”表示组间均数比较采用t检验；计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预后IVF-ET结局比较

观察组在Gn用时、Gn用量、hCG日内膜厚度、hCG日E2等IVF-ET结局方面与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者干预后IVF-ET结局比较

2.2 两组患者胚胎指标及妊娠结局情况比较

观察组优质胚胎数、获卵数、MII数、受精数明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者胚胎指标及妊娠结局情况比较

3 讨论

随着我国现代社会女性面临家庭、职场竞争、心理压力增大，加上二孩政策开放生育年龄延后，DOR发病率不断攀升[14]。目前 DOR发病机制尚未彻底明确，初步认为其与年龄、免疫遗传学、医源性因素、环境和心理等因素关联，而其在IVF- ET中占比达9%~24%，并常表现出卵巢对促性腺激素刺激不敏感病理症状[15-16]。此外卵巢刺激过程，发育卵母细胞数量较少，雌激素峰值低，Gn用量多，并伴高周期取消率、低质量卵子等，均致使IVF- ET助孕可移植胚胎数与优质胚胎数过少，降低IVF- ET成功率[17]。因而，如何提升卵巢储备功能，增加优质卵子及胚胎获取率，提升IVF- ET助孕结局，均为临床辅助生殖领域医护者面临挑战。

文献指出[18]，促排卵过程联合应用GH可改善DOR患者卵巢反应，提升临床妊娠及活产率。GH对IVF-ET结局改善主要与对子宫内膜影响相关，注射后增加子宫内膜腺体密度，提升卵巢对促性腺激素反应性，增加子宫乳蛋白分泌并提升子宫内膜容受性，促使胚胎发育；另外学者认为GH调节下丘脑-垂体-卵巢轴，进而影响卵泡发育与排卵，获得促排卵促生育效果。

卵巢储备功能减退依据其临床表现归属为“经闭—不孕—血枯—经水早断—经断前后诸证”等范畴， DOR与肾-天癸-冲任生殖轴功能失调有关，病理机制为肝肾精血不足、肾气亏虚等，唯有脾气健运、肾精充沛，才可确保卵泡规律生发排出[19]。许多临床研究显示，中医药早期干预对卵巢储备功能疗效改善显著，可延缓卵巢早衰、避绝经、提升生育能力。

本研究查阅文献[3,5]，搜集改善卵巢储备功能临床有效中药复发，并施以补肾调周法，分为行经期、经后期、排卵期和经前期四个时期予以不同重要方剂。由于 DOR高龄女性多肾气早衰，肾精不足，肾阴更虚致使卵巢无法正常排出发育，加上持续精神负担产生的肝气郁结、情志不畅、心-肾-子宫轴失调，本次选取的核心药物以甘温平性味为主，取生地黄、山茱萸、山药、白芍、茯苓、红曲米、炒苍术等补肾调冲、养血活血功效药物为主，并对不同时期女性加减红曲米、丹参、女贞子等对应药物，确保对应发挥行气排浊、阴长阳消、活血通络等药效。结果显示，两组在Gn用时、Gn用量、hCG日内膜厚度、hCG日E2等IVF-ET结局方面比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组优质胚胎数、获卵数、MII数、受精数高于对照组（P<0.05）。充分证明，补肾调周法与生长激素中西疗法结合可增加 DOR高龄女性卵巢血清和卵泡液生长分化因子-9 (GDF-9)等表达，改善卵巢反应，提升获卵数与妊娠率。

综上所述，补肾调周法与生长激素运用于DOR高龄女性，起到补肾调冲、养血活血重要功效，提升IVF-ET过程对应指标与优质胚胎数，获取良好结局。