基于知信行模式的护理干预对院外带入压力性损伤患者主要照顾者压力性损伤认知水平、照顾行为的影响

曾少玲 陈洁云 吴敏芝 林泳图 李清香

压力性损伤好发于长期卧床瘫痪患者，发生率高达20%~50%，是由于局部组织长期受压致血液循环障碍，造成局部组织持续性缺血、缺氧或营养不良，最终造成皮肤组织溃烂坏死[1-2]。由于此类患者久病卧床、生活无法自理，主要照顾者与其压力性损伤的发生有着直接关系。主要照顾者是指与患者同住，且长时间照顾或管理患者疾病的家庭成员，如果照顾者缺乏压力性损伤风险相关的护理知识和技能，其照顾行为多带有盲目性和随意性，不当操作是造成压力性损伤发生的主要因素[3-4]，家居照顾者照顾行为对患者预后起到了关键作用。知信行模式是以认知和动机理论为基础的一种改变知识、信念及行为的科学健康教育方法，通过提高知识掌握程度来改变信念，进而改变行为，本研究将其应用于院外带入压力性损伤患者主要照顾者的健康教育干预中，取得良好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院2018年1月—2019年12月收治的院外带入压力性损伤患者的主要照顾者80名为研究对象，按照组间基线资料匹配原则均分为对照组和观察组，对照组：男20名，女20名；年龄36~58岁，平均42.61±3.94岁；照顾时间10~40个月，平均25.83±5.32个月；每日照顾时间3~20 h，平均15.42±2.35 h；文化程度：初中及以下10名；高中或中专15名，大专及以上15名。观察组：男19名，女21名；年龄35~59岁，平均42.67±4.74岁；照顾时间11~41个月，平均26.74±4.37个月；每日照顾时间2~21 h，平均14.73±3.36 h ；文化程度：初中及以下9名，高中或中专8名，大专及以上17名。纳入条件：符合压力性损伤的临床诊断标准；意识清楚且认知功能正常；具备一定的文化水平，无沟通、意识障碍。排除条件：收取费用的照顾者，且非患者家属；照顾者有明显残疾；具有医学背景的照顾者；临床资料不齐或中途退出者。主要照顾者自愿参与本研究，签署知情同意书。

1.2 干预方法

对照组给予常规健康教育，主要包括对患者及其主要照顾者讲解进行压力性损伤概念、病因、危害及预防方法 ，使照顾者掌握基本照护操作技能，如翻身、伤口观察、如何保持清洁与干燥等。观察组在此基础上给予基于知信行模式的护理干预，具体干预如下：

1.2.1 成立知信行干预小组 选取1名护士长及3名责任护士组成知信行干预小组，小组成员在查阅国内外文献、咨询专家并采纳相关建议的基础上，自行设计调查问卷，调查入选对象压力性损伤知识掌握程度、是否接受过压力性损伤防护知识培训、获得压力性损伤防护知识的渠道、是否具有压力性损伤照护经验等，结合最佳护理实践指南中的压力性损伤预防及处理，制订出给予知信行模式的护理干预方案，应用于临床健康教育中。

1.2.2 基于知信行模式的护理干预

（1）全面提高照顾者先关压力性损伤知识水平：患者住院时对符合条件的主要照顾者进行一对一健康教育。出院后采用社交多媒体平台进行以电话随访为主的照护者健康教育，主要电话随访照顾者对照护上的问题反馈，进行指导和处理，给予针对性的意见及健康教育。

（2）照顾者态度、信念的转变：住院期间对照顾者进行知识教育的同时鼓励其提高自我效能，通过访谈的形式来了解照顾者态度、信念，给予正确的引导；出院后，通过电话随访，了解照顾者的照顾态度及信念；访谈频次为入组时1次、干预后1个月1次。

（3）照顾者照顾行为干预：住院期间指导照顾者在日常生活照护过程中，应定时检查皮肤清洁，保持皮肤干爽。指导照顾者掌握翻身的技巧，经常更换体位，减少压力性损伤的发生。营养摄入是伤口愈合的必备条件，适当增加营养能促进压力性损伤伤口的愈合。患者出院后定期进行电话随访，指导照顾者对压力性损伤患者皮肤伤口观察，了解伤口愈合情况。

1.3 观察指标

（1）压力性损伤认知水平：采用主要照顾者压力性损伤认知量表[5]评估两组干预前后对压力性损伤相关知识认知掌握水平，该量表包括压力性损伤相关知识、感知到的严重性及感知到的易感性3个维度，共计33个条目，得分越高则表明压力性损伤认知水平越高。该量表Cronbach’s a为 0.71，折半信度为 0.83，具有良好信效度。

（2）照顾行为:采用照顾行为问卷[6]对两组干预前后的照顾行为进行比较，包括翻身行为、皮肤护理、营养支持及创面护理4个维度，共计20个条目，采取0~3分4级评分制，总分0~60分，得分越高则表明照顾行为越好。该量表Cronbach’s a为 0.97，重测信度为 0.79，具有良好信效度。

1.4 统计学处理

选用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“均数 ± 标准差”表示，组间均数比较采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组主要照顾者对压力性损伤相关知识认知掌握水平

干预前，两组主要照顾者压力性损伤认知水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组照顾者压力性损伤认知水平明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 干预前后两组主要照顾者对相关知识掌握水平比较（分）

2.2 干预前后两组主要照顾者的照顾行为情况

干预前，两组主要照顾者照顾行为评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组照顾行为评分高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表 2。

表2 干预前后两组主要照顾者的照顾行为情况比较（分）

3 讨论

3.1 主要照顾者照顾行为存在误区和不足

一般情况下，压力性损伤患者主要照顾者皮肤护理和营养支持照顾护理成效较好，而翻身行为和创面护理成效较差。主要是因为照顾者对照顾行为缺乏深度了解，普遍认为对患者皮肤进行清洁和保障充分的营养支持即可，对翻身行为及创面护理重视程度不够，而且翻身行为和创面护理两项照顾行为技术要求较高，照顾者相对难以掌握和熟练完成。长期卧床患者翻身时应避免拖拉拽，减少皮肤摩擦力和剪切力，但只有20%~30%的照顾者会在翻身时避免拖拉拽[7]。循证证据表明[8]，护理过程应避免按摩或使用圈型减压设备；对于长期卧床且不能自主翻身的患者，应协助其规律性翻身2 h/次；两膝盖和两足踝间应放置软枕避免受压。因此，应加强对照顾者压力性损伤照顾行为的正确指导，尤其是翻身行为和创面护理两项技能上，详细讲解创面护理方法、注意事项，指导翻身时正确动作及如何有效节省体力等；在社区、家庭推行压力性损伤防治行为延续性护理服务，将相关知识转化为各类宣传单张，在院期间就发放给每位符合条件的照顾者，对照顾者进行相关指导，讲述成功个案，以提升照顾者照顾行为和认知误区。

3.2 知识认知和照顾行为的改变

基于知信行模式的护理干预提升院外带入压力性损伤患者主要照顾者压力性损伤认知水平，改善照顾态度，促使其保持正确的照顾行为。本研究结果显示，实施基于知信行模式的护理干预后，观察组照顾者压力性损伤认知水平明显高于对照组，照顾行为评分高于对照组(P<0.05)。主要是因为，对压力性损伤患者主要照顾者实施健康宣教的同时，加强对压力性损伤严重性感知的认知，如讲解压力性损伤并发症、观看重度压力性损伤视频及图片等，增强对压力性损伤风险的警觉性，促进照顾者对正确照顾行为的重要性认识，以降低压力性损伤的发生[9]。研究显示[10]，照顾者感知到的易感性与照顾行为呈正相关，照顾者易感性认知水平越高，则照顾行为就越好，感知到的易感性与治疗依从性和坚持采取健康行为具有相关性。感知到的易感性是指对疾病新发或复发，可能性的一种感知能力和认知，尤其是对急性易感类疾病比较容易引起警觉[11]。因此，对照顾者实施健康教育时，应加强其对疾病变化感知的警觉性，促使其采取正确的照顾行为预防和控制压力性损伤新发和复发风险；对其长期照顾行为给予正向引导和正性鼓励，帮助其树立照顾信心，保持照顾行为的持续正确性和坚持性[12]。

综上所述，基于知信行模式的护理干预能够提升院外带入压力性损伤患者主要照顾者压力性损伤认知水平，改善照顾态度，促使其保持正确的照顾行为，提高翻身技能，为患者获取优质预后具有重要意义。