基于闭环管理理念的日间手术管理信息系统设计与实践

赵洁 陈振毅 张美琴 赵敏 吴彦 纪阴心 许惠春 张强

日间手术指患者在 1 d（24 h）内入、出院完成的手术或操作，不含门诊手术、日间化学治疗等项目。作为一种新的诊疗模式，日间手术具有充分利用医院床位资源、减少住院时间和降低医疗费用等特点[1-2]。得益于微创外科、麻醉技术和术后康复技术的发展，近 20 年来日间手术发展迅速。在美国，日间手术模式为患者提供了安全、便捷、有效、廉价的医疗服务。日间手术为解决我国当前患者 “看病难、看病贵”的问题提供了一条非常有效的途径[3]。全国大型医院为充分盘活现有资源，缓解医疗服务供需矛盾，为患者提供更加高效、便捷的医疗服务，正在积极开展日间手术[4]。由于日间手术患者在术后经过短暂观察和评估便离开医院，失去医务人员的照护与及时救治的条件，存在一定的安全风险，并且随着日间手术覆盖病种和服务范围的不断扩大，手术级别由易到难，风险系数也将增加[5]。因此，日间手术需要比传统择期手术具备更科学的管理流程和更规范的管理制度，以及更高效的服务团队。闭环管理是综合闭环系统、管理的封闭原理、管理控制、信息系统等原理形成的一种管理方法，其可有效运用在医疗护理行为的环节管控[6]。我院自2019年以闭环管理理念构建日间手术信息管理系统，旨在规范日间手术运作流程、落实标准作业规章制度、明确工作职责、加强医疗质量指标的监管和考核。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院是一所集医疗、教学、科研于一体的三级甲等综合性医院，2018年作为福建省5家日间手术试点医院，全力推动日间手术模式，结合医院现有资源条件，采用“分散收治、集中管理”模式( 即临床多个科室分散收治日间手术患者，日间手术中心集中安排手术) ，由麻醉手术科统一负责围术期管理与追踪随访，形成一站式全流程服务的管理平台。麻醉医师、手术医师、护理人员通过该平台，开展“当日入院、当日 手术、 24 h 内出院”的日间手术，为患者提供术前、术中、术后全程无缝衔接的安全高效的医疗服务。

1.2 日间手术管理信息系统

麻醉手术科以闭环管理理念为导向，建立日间手术信息管理系统[6-7]。以日间手术中心护理团队为核心部门，在医务科的支持下成立多学科合作管理小组,含纳医疗、护理、麻醉、信息科、信息厂家等多学科成员，共同探讨建设。

1.2.1 门诊医疗节点 门诊医师可在门诊端同步完成手术申请、住院申请、床位预约申请三项功能。门诊医师在给患者初次就诊时可判断其是否符合日间手术中心病种要求，如果符合，标识“日间手术中心”，调用模板的方式开具术前检查及术前检验等相关检查项目。待检验检查结果完成，患者再次就诊确定可施行日间手术，门诊医师开具日间手术预约（开具手术申请单时绑定日间手术开具检查检相应的就诊号），并且开具住院证， 预约住院床位。系统链式信息呈现手术申请、住院申请、床位预约绿色标识，提示信息发送完成。

1.2.2 门诊麻醉节点 日间手术患者根据门诊医师指引至麻醉门诊进行麻醉评估，挂号后系统提示关联日间手术申请提示麻醉医师予以实施麻醉评估并审核，相应检验检查结果系统可查询。审核通过数据回传手麻系统，若审核未通过发送短信告知手术医师并指引患者再次就诊门诊医师。节点完成审核呈现绿色标识，若审核不通过则后续节点不再继续。

1.2.3 日间手术中心术前管理节点 日间手术中心术前管理护士进入系统、核对患者身份信息、审核日间手术信息，实施术前告知、手术排台、术前1d电话确认、手术信息短信发送提示患者及手术医师。各环节完成系统链式信息呈现绿色标识。

1.2.4 病房护士节点 病房护士登录系统查询多时间节点预约日间手术信息、床位预约信息，便于进行相应床位准备及患者术后照护。

1.2.5 入院办理节点 手术当日日间患者进入日间手术中心再次实施术晨评估、办理入院手续，数据自动传相应科室、手术间提示手术确认实施。

1.2.6 手术实施节点 手术实施并确认，链式信息节点呈绿色标识。

1.2.7 术后照护随访节点 患者术后照护评估符合出院标准，办理出院，系统自动核计出院随访时间节点提示完成后续随访并记录随访信息。

1.2.8 日间手术退出节点 任一节点审核或运行不符合即可终止或转常规住院，数据归结退出节点，系统均可及时反馈并提示。

1.3 信息系统建立关键点

1.3.1 资质准入管控 为严格把控日间手术质量，要求参与相关的医疗人员具有较强的业务能力、医患沟通能力，并有完成相应数量的日间手术术式经历[8]。由个人提交申请，科室、医务科审核通过后方可进行相关日间手术诊疗并提交手术申请、住院申请。相应的授权内容除包含个人信息（医师资格证、职业资格证、技术职称证、手术能力水平辅助证明材料）外，还与其申请的日间手术病种、术式通过信息系统进行绑定关联。系统内可定期提取数据作为备案资料，也可通过数据管控医师手术相关质控指标，如出现一定数量的手术并发症、违规行为等将重新审核其资质，甚至终止其日间手术诊疗行为。系统内直接管控，该医师则无法进行相应病种术式的诊疗工作，以及手术申请的发送，日间手术中心无相应的手术申请信息则无法进行患者审核、术前评估等后续环节。这即对日间手术患者的安全人为因素进行把控。

1.3.2 患者身份识别 患者身份错误可能发生在诊断、治疗、手术及术后照护等任何环节，特别是日间手术患者在外科门诊、麻醉门诊、日间手术中心、手术室等各环节流转，其相互间身份辨识通过相应就诊资料体现确认。为更好落实相应的身份识别，通过同时使用至少两种方式识别正确的患者。因此通过日间手术管理信息系统读取就诊卡门诊卡号，关联外科医师提交的手术申请，每个环节均核查相应的患者信息与手术申请信息相符，在各服务单元（外科门诊、麻醉门诊、检验检查辅助科室、日间手术中心术前管理部）的地理位置切换，门诊系统与住院系统的切换都以唯一的手术申请单号关联，确保了患者身份信息查核的正确性。无论是就诊外科、签署医疗文书、各项评估、手术操作前均要进行身份查核并在系统内确认，否则无法进行后续的诊疗照护记录、操作。患者手术当日办理入院时，还要依据患者信息打印含有二维码的手腕带作为手术交接身份查核依据，通过不同服务单元（术前评估等候区、手术室、复苏室、病区）地理位置切换，患者身份予以正确识别及安全核查，确保患者身份确认与核对。

1.3.3 信息互联互通 建立信息集成平台，以基础信息采集为核心，基于电子病历整合医院HIS、LIS、PACS、EMR等日间手术患者诊疗的相关信息资源，运用消息引擎等数据传输技术和标准化的消息封装手段实现日间手术相关涉及应用系统（电子病历系统、检验检查系统、病理系统、手麻系统）的互联互通，通过异构系统、异构数据、异构网络、异构协议之间的信息集成和基于规范的数据交换实现共享，从而形成日间手术患者主索引，满足日间手术患者医疗信息集成和共享交换要求，在此基础上使医院信息系统平台形成一个标准化、集成化、智能化的信息平台，并建立对外连接医保、术后随访等多个信息系统，实现医院信息的规范化、一体化管理，进而确保各环节涉及医务人员能及时有效的获取日间手术患者诊疗照护信息，并各自完成相应的医疗护理文书。门诊系统、手麻系统、住院系统的医师端、护理端相应文书记录均可在日间手术集成信息模块中查询，其次还包括其相应的检验检查记录、病理标本送检及报告反馈，历史就诊记录也可在既往就诊记录中查询获取相关信息，为医护人员了解日间手术患者病情及转归提供便利。对各环节关键信息进入信息系统链式呈现节点通过标识，医师、护士通过节点流转记录及时了解患者诊疗进程，也便于预计患者到位时间，进而有序引导患者的整个诊疗过程。

1.3.4 随访系统反馈 不同于传统择期手术的住院患者，日间手术患者术后当天即可出院，脱离严密的医学观察，可能会出现难以预料的问题，因此对患者的术后指导与随访则显得尤为重要，这直接影响患者离院后的康复程度[9]。在高速运转的医疗行为下，为保障医疗安全和患者权益，中国日间手术联盟规定，开展日间手术的单位必须在术后72 h内进行不少于 1 次的随访工作。按照医院“日间手术出院患者随访工作制度”，日间手术中心医护人员要对患者及其家属进行出院指导，包括术后 24 h内可能出现的症状、术后康复训练、复诊安排、出现紧急情况处置办法、应急联系电话等，鼓励患者就近到社区医疗机构随诊。此外，出院72 h 、出院7 d、28 d还要对患者或家属进行随访，强调术后并发症的预防、处理及康复指导、跟踪患者康复期生活，记录随访信息并存档。定期通过随访系统建立，对相应随访信息进行汇总分析及个案追踪，发现问题及时介入，有效促进日间手术患者就医感受的改善及对日间手术安全性的保障。

1.3.5 指标监测及效益分析 日间手术中心需要建立体现日间手术效率和质量安全的控制指标，强调全员参与和全过程管理。环节质量直接影响终末医疗质量，通过加强对环节的质量管理，有助于及时发现医疗护理全过程中的问题并及时补救。质量评价和持续改进是日间手术取得成功的重要因素。标准参考国际日间手术学会《日间手术手册》和借鉴日间手术相关质控要求，考虑到监测指标的必要性和可操作性，提出了建议医院监测的17个指标，包括对运行效率、医疗质量、医疗费用等方面的监测及评价[9-10]。以日间手术各环节产生节点数据为基础，应用计算机语言开发日间手术质量指标实时监测数据库,实现与日间手术涉及各个数据库对接，通过接口取数形式,将日间手术相关质量指标数据纳入本系统,实现数据的自动获取、分析、展示,完成指标的自动计算与比较。构建日间手术质控专属数据库,保障了数据的及时性、有效性,有效提升了日间手术质量,促进了院前、院中、院后精准管理。同时通过数据汇总分析，日间患者出入院时间长短、术前等候时间长短、手术取消原因、延迟出院患者例数、卫生材料费用占比等关键管控因素进行监控，对日间手术的效果、安全性、满意度进行综合评估，引导进一步改善资源配置、就医感受的提升。

1.4 观察指标

1.4.1 日间手术当日临时取消率 选取我院2019年3—5月日间手术患者583例为系统上线前组，以2019年6—8月系统上线后日间手术患者603例为上线后组，分别统计系统上线前后日间手术当日临时取消率以及日间手术术后随访及时回复率。

1.4.2 医护人员对系统上线后工作体验调查 在运用日间手术信息管理系统后，以信息系统运用便捷性、闭环管理日间手术模式认可度，日间手术流程节点明确度、关键流程节点把控度为衡量要素，对82名日间手术信息系统使用医护人员进行调查，了解上线后的工作体验。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 18.0 统计软件进行统计学分析，计数资料计算率，组间率的比较采用χ2检验。检验水准 α=0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 日间手术当日临时取消率比较

信息平台上线前日间手术当日临时取消率为10.63%，上线后日间手术当日临时取消率为1.16%，明显低于上线前，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 日间手术术后随访及时回复率比较

信息平台上线前日间手术随访及时回复率为57.9%，上线后日间手术随访及时回复率为94.2%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 信息平台对日间手术随访及时率的影响

2.3 医护人员对系统上线后工作体验

对82名医护人员进行调查，内容包括信息系统运用便捷性、闭环管理手术模式认可度、日间手术流程节点明确度、关键流程节点把控度。结果显示,医护人员对系统上线后工作非常认可率均在80%以上。

3 讨论

3.1 闭环管理手术模式对于保障日间手术安全认可度较高

本系统自2019年6月在我院正式投入使用，截至2019年12月，已服务3171例日间手术患者。系统上线后不断收集各方使用的意见及建议，优化系统缺陷，提升系统运行感受，运行至今平稳高效，并取得一定成效。日间手术总量逐月递增，占择期手术比例达到 11%。未发生患者死亡，各项指标一直维持在低位：患者预约取消率为 1.16%，中转住院率为 0.15%，非计划再次手术率为0.01%，术后严重并发症（出血、伤口裂开等）发生率为0.35%。日间手术相关医护人员对信息系统运行的便捷性、闭环管理手术模式运行的认可度、关键流程节点的把控对于日间手术安全保障的认可度处于较高水平。一方面流程节点明确清晰，能使医务人员准确及时掌握患者信息，在信息平台上直观查阅患者所有检查结果，根据其检查检验、麻醉评估结果进行预判，实现信息共享；另一方面信息平台采用标准化随访，避免了由于人员资质水平不一导致的随访结果差异问题，保障了患者的医疗安全，同时随访系统的实时记录也促使日间手术患者的随访及时有效得以回复，并及时跟进电话未及时接听人员的再随访，节省了时间、人力、物力等资源，降低了医疗成本，能够切实获取患者对日间手术中心各项工作的意见及建议，促使我们更好地实施日间手术患者照护工作。

3.2 闭环管理可有效梳理关键环节

日间手术信息系统有效实现了日间手术闭环管理，明确术前准入、麻醉评估、退出机制，手术医师权限管控，个人提交申请、科室考核通过、医务科审核备案，动态管控机制，退出机制。医师、患者、麻醉“三准入”机制，信息管控，流程节点逐一审核方可进入下一环节，避免疏漏带来的安全隐患。信息手段推行管控机制灵活，电子病历信息互联互通，减轻医护人员文书工作量，同时保证信息正确、有效传递，便捷高效地获取各项检验检查信息及病史健康档案，有助于帮助医护人员了解患者。通过各关键环节质控相应的指标反馈，与目标值进行比对，寻找差距，通过探索日间手术效率和安全质量指标建立起“以数据说话”的质量管理体系[11-12]。

3.3 流程节点信息管控

日间手术服务流程是日间手术区别于住院手术的基本要求，需要以流程再造为重点，对患者门诊诊疗至出院随访等环节进行无缝衔接，为患者提供便捷和高效的日间手术服务。日间手术中心的设置要求及服务流程体现了创新医疗模式和一站式服务理念。与普通住院病区相比，为了满足患者快速流转的要求及改善服务体验，需要优化服务流程，规范设置相应的服务区域。同时，日间手术中心人员结构包括来自不同专业的手术医师、麻醉医师、护理人员、财务人员、工勤人员等，涉及多部门多学科协作，且患者入院后运转快，因此需强调制度建设、团队协作和流程管理。

3.4 基于闭环管理理念的日间手术管理信息系统的建立，强化了医护一体化管理，突出医护团队的整体服务职能

日间手术有 2 个基本特征：其一，日间手术患者的术前检查和术前准备移到入院前完成，“删除”了手术前的住院检查和手术等待时间；其二， 手术后数小时即离开医院，在“未痊愈”的状态下出院，手术质量和术后并发症的监测移到出院后[13-14]。信息系统的建立应用有效覆盖日间手术从预约阶段和延伸到出院后随访，实现了日间手术全程管理，从而促进日间手术临床路径化、环节无缝化、结算联动化、服务便捷化、质控常态化、绩效激励化的有效运作，以夯实日间手术质量和安全基础， 建立符合我国医疗特点和医院学科特色的日间手术发展模式[15-16]。

综上所述，基于闭环管理理念的日间手术管理信息系统可规范日间手术照护的有效性，提高日间手术中心工作效率，明确工作职责，保障日间手术患者安全。