重度痛风性关节炎同期或分期行双侧膝关节置换安全性与成效性比较

张辉,蔡琰,刘炜洁,杨璞,王宸,戚超

(青岛大学附属医院运动医学科,山东 青岛 266100)

痛风性关节炎是一种常见代谢性疾病,嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍是造成痛风性关节炎的主要原因。现代人快节奏不规律的生活习惯、饮酒量多、高嘌呤的饮食习惯、长时间久坐缺乏运动以及肾功能损害等导致的高尿酸血症,也是该病近年来发病率增加的重要因素[1]。痛风性关节炎在急性发作期血中尿酸含量会超过正常水平,进而形成尿酸盐结晶,并在关节腔内沉积,晚期会导致关节软骨破坏、关节畸形,尤其是累及膝关节的病人,会严重影响病人的生活质量[2]。目前痛风性关节炎病人大部分就诊于内科,外科手术并不是常规治疗手段,即使部分病人关节遭到破坏、畸形严重,也因膝关节局部炎性反应表现给病人治疗造成误导,以及长期服用糖皮质激素让病人对于手术的安全性和有效性没有信心,进而错过了最佳治疗时机。随着关节置换技术的发展,行人工膝关节表面置换术治疗重度痛风性关节炎的病人日益增多。相对于过去的膝关节融合术甚至截肢术,人工膝关节表面置换技术在增加膝关节活动度以及缓解膝关节疼痛方面有很大的优势。痛风性关节炎为全身性疾病,多累及双侧膝关节,需进行双侧人工膝关节置换术才能恢复良好的功能,于是在选择手术方案时,就会遇到临床工作中必须要面对的问题,是采取同期双侧置换手术还是分期单侧置换手术[3-4]。由于缺乏被广泛认同的权威结论,关节科医师多是依靠经验来指导选择手术方案。本文通过比较同期与分期行双侧全膝关节置换术(TKA)的手术安全性、治疗成本以及术后临床恢复效果,为痛风性关节炎病人同期双侧或者分期单侧TKA 手术方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月—2019年1月在青岛大学附属医院骨科因重度痛风性关节炎而接受双侧人工TKA 的病人36例,其中男23例,女13例;年龄为43～74岁,平均为(62.14±4.33)岁;体质量指数(BMI)16.10～32.95 kg/m2,平均(25.36±2.29)kg/m2;痛风病程5～27年,平均(12.9±4.3)年。所有病例均经长期正规内科保守治疗无效,其中12例经关节镜下膝关节清理术治疗后症状有短暂改善,但又反复发作,术前双膝均有明确的TKA 手术指征。所有病例术前无局部感染、严重心肺功能异常或精神类疾病。术前通过系统评估,ASA 分级3级以上病人以及70岁以上病人均实行分期关节置换手术,其余病人根据个人意愿选择手术方式。最终一期行双侧TKA 的18 例病人纳入同期组;分期行双侧TKA 的18例病人纳入分期组,两次手术间隔至少2周。两组病人的年龄、性别、BMI、术前美国特种外科医院(HSS)评分等比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组病人术前一般资料比较(n=18,)

表1 两组病人术前一般资料比较(n=18,)

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:①存在长期罹患痛风病史,存在高尿酸血症,符合痛风性关节炎的诊断;②病变累及全身多关节,有明显症状,如双侧膝关节出现不同程度僵硬畸形、活动受限,X 线平片检查提示关节软骨大面积破坏、骨质破坏侵袭软骨下骨、关节间隙发生改变、骨质疏松、骨质缺损及形成痛风石等;③经正规保守治疗无效或者行关节镜清理手术后症状反复发作;④同期或分期行双侧TKA;⑤随访资料完整且随访时间达3个月以上。排除标准:①非首次行膝关节置换术或曾行膝关节置换翻修术;②有强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎造成膝关节病变等病史;③治疗方案未采取既定手术方式。

1.3 治疗方法

术前所有病人均接受常规膝关节正位X 线平片评估,包括前后位像、侧位像、髌骨轴位像和负重位下肢全长像。对于痛风,尤其是处于痛风急性发作期的病人,应控制急性期痛风症状,当红、肿、热、痛等症状好转2周以上后,才能进行手术。术前要服用降尿酸药物进行治疗,同时控制饮食(低嘌呤饮食、多饮水),根据中华医学会内分泌分会制定的《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识(2014版)》的建议,术前血尿酸水平控制在300μmol/L 以下才能接受手术。

两组病人采用相同的手术方式,由我院同一经验丰富的手术医师进行手术。病人于术前半小时预防性应用抗生素,手术取仰卧位,采用股神经阻滞与静脉全麻联合麻醉,术侧下肢全程用充气止血带。取膝关节前正中切口,分离髌韧带内侧,显露膝关节,手术方法同普通膝关节表面置换术,但在膝关节表面置换时应彻底清除关节内的尿酸盐结晶、变性的白细胞和各种损伤组织的细胞因子及酶类物质,切断尿酸盐结晶引起的致病反应链[5]。大部分重度痛风性关节炎病人尿酸盐结晶体广泛存在于滑膜、脂肪垫、韧带甚至肌腱当中,术中可使用器械刮刨和脉冲冲洗等方法将关节囊内和韧带表面的结晶体清除,尽量将滑膜、脂肪垫切除干净后[3],使用大量生理盐水反复冲洗术野,保证关节腔内无游离尿酸盐结晶,依次进行髓外定位胫骨截骨、髓内定位股骨截骨,截骨完毕后,选取合适型号的膝关节假体(假体类型均为骨水泥型不保留后交叉韧带的后稳定型人工膝关节),通过骨水泥固定安装。用大量碘附稀释溶液冲洗关节腔后,留置负压引流管一根,逐层缝合组织、皮肤,用弹力绷带加压包扎膝关节。两组病人均保留髌骨,同时移除前后交叉韧带。

术后24 h内预防性使用抗生素;术后给予连续股神经阻滞镇痛,术后前3 d给予静脉镇痛(帕瑞昔布),3 d后给予口服药物镇痛(塞来昔布),口服药物至少4周;术后6 h给予肌肉注射低分子肝素或口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓形成,均用至术后3周。病人术后继续相关内科治疗控制尿酸,对于术前可以通过限制高嘌呤食物饮食有效控制尿酸的病人,可继续维持控制饮食治疗方案,同时密切监测血尿酸含量,必要时口服别嘌呤醇片或秋水仙碱片;对于术前必须通过口服药物才能控制血尿酸的病人,术后继续坚持术前治疗方案,同时密切监测血尿酸含量,必要时调整药量。术后24 h 拔除引流管,指导病人进行膝关节屈曲、伸直锻炼以及直腿抬高训练,帮助病人在助行器的辅助下进行步行锻炼,逐渐增加运动量,建议病人在助行器的辅助下进行至少3个月的步行锻炼;病人出院后定期电话随访,强化病人康复意识,规范病人康复计划。

1.4 随访及观察指标

所有病人均获随访,随访时间5～14个月,平均(8.5±2.6)个月。比较两组病人的输血率,平均输血量,术后1、3个月的HSS膝关节评分,术后1、2、3 d的疼痛视觉模拟量表(VAS)评分,相关生化指标,住院费用以及术后并发症等指标。分期组的平均输血量、输血率是将两次手术平均输血量及输血率分别相加。分期组的住院费用为两次住院费用之和。为了更好地对比,统计的住院费用剔除了假体费用。分期组病人的VAS疼痛评分和膝关节HSS功能评分为两次手术后对应指标的平均值。术后并发症包括心脑血管并发症、切口不愈合、术后感染、下肢深静脉血栓形成等。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学处理。计量资料以表示,两组间比较采用独立样本t检验,多时点重复观测资料比较采用重复测量设计的方差分析;计数资料比较采用χ2检验和Fisher确切概率法。P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果

2.1 两组输血情况比较

同期组和分期组病人输血率分别为88.89%(16/18)和50.00%(8/18),两组平均输血量则分别为(1 041.88±56.24)、(848.75±35.63)m L,两组比较差异均具有统计学意义(χ2=8.00,t=10.23,P＜0.05)。小提琴图分析显示,同期组病人的输血量相对更多;分期组病人的输血量分布比较集中,同期组病人的输血量分布相对分散;同期组有比较明显的离散值。见图1。

图1 同期和分期双侧膝关节置换术的输血量对比

2.2 两组术后VAS疼痛评分及HSS膝关节功能评分比较

重复测量方差分析显示,分组与时间对VAS疼痛评分的影响无交互作用(F=6.408,P＞0.05)。进一步对两组之间各时间的VAS 评分进行比较,结果显示,术后1 d的VAS评分差异具有统计学意义(F=9.308,P＜0.05),术后2、3 d的VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。两组间比较,术后1、3个月的HSS评分差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2、3。

表2 两组病人TKA术后疼痛评分比较(n=18,)

表2 两组病人TKA术后疼痛评分比较(n=18,)

与同期组比较,*F=9.308,P＜0.05。

2.3 两组住院费用比较

同期组和分期组病人的平均住院费用(假体费用除外)分别为(31 641.50±636.52)和(43 560.94±940.02)元,二者差异有统计学意义(t=-44.545,P＜0.05)。小提琴图分析显示,同期组病人的住院费用(除去假体费用)相对更低;分期组病人的住院费用分布比较分散,同期组病人的住院费用分布相对集中;两组均无比较明显的离散值。见图2。

表3 两组病人TKA术后HSS膝关节功能评分的比较(n=18,)

表3 两组病人TKA术后HSS膝关节功能评分的比较(n=18,)

图2 同期和分期双侧膝关节置换的住院费用对比

2.4 两组生化指标比较

两组间血尿酸(UA)、红细胞沉降率(ESR)、白细胞计数(WBC)、谷丙转氨酶(ALT)、肾小球滤过率(GFR)术后72 h与术前的差值比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组病人相关生化指标手术前后差值的比较(n=18,)

表4 两组病人相关生化指标手术前后差值的比较(n=18,)

2.5 两组术后并发症比较

同期组18例病人术后发生下肢深静脉血栓5例(27.78%),切口愈合不良1 例(5.56%),并发症总发生率为33.34%(6/18);分期组18例病人术后发生下肢深静脉血栓2例(11.12%),切口愈合不良3例(16.67%),并发症总发生率为27.78%(5/18),两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组均未出现膝关节感染及死亡病例。

3 讨 论

3.1 围手术期降尿酸治疗

痛风性关节炎实际上是一种全身性疾病,术前控制高尿酸血症对术后恢复至关重要。在本研究中,我们的经验是,对处于痛风急性期的病人,需先对痛风症状进行临床干预和控制,进行手术的时机以红肿等症状得到有效控制为准。而CRP、WBC、ESR 等指标可不必降至正常值。对于痛风急性期的控制,术前可以限制高嘌呤食物饮食、多饮水,同时口服别嘌呤醇片或秋水仙碱片,直至血尿酸控制满意。秋水仙碱或糖皮质激素可以用来控制症状,药物用量应根据症状改善逐步减少,当用糖皮质激素治疗时,要注意停药后症状反跳现象。若血尿酸异常难以一时控制到正常,也要降至轻度偏高才可手术。对于手术病人而言,饮食及降血尿酸药物治疗仍是改变病人的嘌呤代谢异常以及根治痛风的最重要治疗措施,膝关节置换手术只能改善膝关节局部病变引起的不适。区别于中华医学会内分泌分会制定的《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识(2014版)》[6]建议的300μmol/L,我们将术后血尿酸控制标准降低至300μmol/L 以下,这样更能有效减少手术并发症的发生。

3.2 重度痛风性关节炎行同期或分期双侧膝关节置换手术的选择

重度痛风性膝关节炎是尿酸盐结晶沉积引起的长时间慢性炎症反应,可导致严重的膝关节疼痛、活动受限及关节强直,此时通过服用药物来进行抗尿酸治疗已经无法改善出现的膝关节病变,只能通过手术进行治疗。人工膝关节置换术由于其临床效果明确[1,3-4],已经成为重度痛风性关节炎病人改善膝关节活动度、提高生活质量的最终治疗选择。但是痛风性关节炎多累及全身多处关节,单侧膝关节置换术并不能有效改善病人的整体下肢功能,多数病人需要行双侧膝关节置换手术。

双侧膝关节置换术按手术方式可简单分为同期行双侧膝关节置换和分期行双膝关节置换。重度痛风性关节炎病人通常全身各个系统受累及,同期膝关节置换手术风险较分期膝关节置换更大。但是,分期手术对于病人经济支出、术后康复及生活质量等方面影响较大;另一方面,若手术成功,同期手术痛风性关节炎病人的获益要高于分期手术病人。所以本研究目的是为了明确需行双侧膝关节置换重度痛风性关节炎病人同期、分期手术的安全性及成效性差异。在本研究中,由于评估策略一致性的要求,术前需要内、外科医师共同参与对重度痛风性关节炎病人进行系统评估。通过评估,对ASA 分级3级以上病人以及70岁以上者实施分期关节置换手术,其他病人则根据个人意愿选择手术方式。本文结果显示,同期组因为手术创伤较大,手术时间相对比较长,病人失血量较多,导致输血率及平均输血量较高,而分期组因两次手术有间隔时间,病人的失血多可代偿,故其输血率及平均输血量低。两组间比较,术后各时间的HSS膝关节功能评分差异无显著性,说明同期行双侧膝关节置换也可以取得良好的功能恢复。另外,同期组因为手术时间较长、失血量较大、手术创伤较大等因素,其术后1 d的VAS评分与分期组存在明显差异。

3.3 膝关节置换术后病人的膝关节功能恢复和并发症

痛风性关节炎病人的关节滑膜、软骨面、韧带内及周围组织中通常存在大量尿酸盐,造成韧带及软组织变性、粘连,使患膝常存在明显主动活动功能受限,而疼痛和活动受限进一步加剧膝关节功能丧失[7-8],所以痛风性关节炎严重的病人通常伴随膝关节畸形。此类病人行膝关节置换及康复训练后可明显改善疼痛和活动受限的状况。重度痛风性关节炎病人在尿酸水平得到良好控制的条件下行膝关节表面置换术,术后并发症发生率与行普通膝关节表面置换术病人无明显差别[9],在CRP、ESR、WBC 以及UA 等实验室指标得到良好控制的条件下,术后并发症能得到很好地控制。有文献报道,对于骨性关节炎病人,分期手术与同期手术相比,术后临床功能和感染率未见差异[10-12]。但是也有文献报道,同期手术存在手术时间过长,显性、隐性失血量增加,输血风险增加,感染、深静脉血栓等术后并发症发生率高等风险[9,13-15]。有研究显示,同期双膝TKA 术后总体并发症的发生率是单膝TKA 的4倍,心肺方面并发症的发生率是单膝TKA 的3倍,输血风险是单侧膝TKA 的17倍,康复锻炼并发症的发生率是单膝TKA 的2倍[16]。与单侧TKA 相比,同期双侧TKA 病人发生下肢深静脉血栓更常见[7]。很多学者认为同期组术后并发症发生率较高[8]。但在本研究中,两组的总体并发症发生率差异无显著性。分析原因可能与术前选择全身状况好的病人进行同期手术有关,这也进一步说明了术前进行手术风险评估的重要性[5,17]。此外,在本研究两组病人中,下肢深静脉血栓发生率较高,多发生于初期入组病例,考虑可能与开始采用膝关节置换手术治疗痛风性关节炎时,多模式镇痛及快速康复措施未积极执行有关[18-19]。发生切口愈合不良可能因为手术中对痛风石侵及的软组织切除过多,使皮肤血供不足,故建议此类手术中应注意软组织及皮肤的保护。

3.4 重度痛风性关节炎行同期或分期双侧膝关节置换手术的康复体会

术后快速开始康复锻炼,能够缩短术后卧床时间,促进病人早日下床活动,是影响人工膝关节表面置换术,尤其是重度痛风性关节炎膝关节置换手术效果的重要措施[20-21]。术后通过多种药物联合应用进行疼痛管理,可以达到理想镇痛效果,成为促进康复训练实施进度和提高恢复水平的重要环节[22]。我们的经验是,无痛或者轻微疼痛的情况下进行膝关节恢复性锻炼有助于其功能恢复。本研究选择多种模式联合镇痛,术后给予连续股神经阻滞镇痛,同时术后前3 d静脉注射帕瑞昔布,3 d后口服塞来昔布镇痛至术后4周,必要时加用曲马多等止痛药,能对病人术后疼痛进行快速有效控制。本研究两组病人术后均严格控制尿酸,配合合理的主动、被动功能锻炼,逐渐提高锻炼强度,病人膝关节活动能力得到良好的恢复,病人满意度极高。

3.5 本研究的不足

①病例数较少。由于要求行人工膝关节置换的重度痛风性关节炎病例本身并不多,经过近9年的统计收集,仅纳入36例病人,故入选病人并不能完全准确地代表整体患病人群情况。②即便存在对照组,作为回顾性分析研究,本研究也会存在选择性偏倚。例如,身体健康状况较好的病人并发症相对较少,安全性更高,会更多地被纳入同期组,这对研究结果可能会产生影响。