第三腓骨肌肌腱解剖重建距腓前韧带治疗陈旧性距腓前韧带损伤

李琦，尚林，马富强，张小龙，王亚磊，孙士强，贾光辉，王翔宇

(郑州市骨科医院，河南 郑州 450052)

踝关节扭伤是足踝外科最常见的疾病[1]，在美国每天约30 000人会发生此扭伤[2]。由于踝关节内外侧解剖结构存在差异，85%的踝关节扭伤为外侧韧带损伤[3]。距腓前韧带(anterior talofibular ligament，ATFL)、跟腓韧带、距腓后韧带分别构成踝关节外侧韧带的前、中、后束，其中ATFL最为薄弱、最易受损。ATFL损伤约占踝关节外侧韧带损伤的2/3[4]。大部分踝关节扭伤患者经非手术治疗后，可获得良好的临床疗效，但仍有10%～30%的患者治疗后会反复发生扭伤，出现踝关节外侧疼痛、肿胀及行走恐惧等临床表现。若此临床表现持续时间大于6个月，则称之为慢性踝关节外侧不稳[5-7]。目前治疗ATFL损伤的经典手术是改良Broström-Gould修复术，而对于ATFL严重瘢痕化、体质量指数较大、修复手术失败的患者往往需要行肌腱重建术。2016年5月至2019年7月，我们采用第三腓骨肌肌腱解剖重建ATFL治疗陈旧性ATFL损伤患者16例，现报告如下。

1 临床资料

本组16例，均为郑州市骨科医院的住院患者。男9例，女7例。年龄20～55岁，中位数36岁。体质量指数18.6～33.7 kg·m-2。所有患者半年内有2次以上的严重踝关节扭伤史，经正规非手术疗法治疗后无效，且行改良Broström-Gould修复术失败。X线检查均显示距骨前移>10 mm，距骨倾斜角>9°；MRI检查提示ATFL伴或不伴跟腓韧带断裂，且第三腓骨肌存在。所有患者前抽屉试验和内翻应力试验均为阳性。踝关节初次扭伤至手术时间12～24个月，中位数18个月。

2 方 法

2.1 手术方法采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，患侧臀部垫高，患侧大腿根部上气囊止血带，常规消毒、铺巾。抬高患肢，驱血后止血带充气，压力37.24 kPa。在腓骨远端前下方做斜形切口，长约6 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，将伸肌下支持带外侧部分解剖分离并备用，显露腓骨远端和ATFL。自ATFL腓骨止点自下而上逆向全层剥离腓骨前外侧骨膜，判断ATFL损伤程度并测量重建ATFL所需肌腱长度；再向踝关节前外侧分离，显露第三腓骨肌，牵拉肌腹，在皮外触及第三腓骨肌止点，并做小切口锐性切断，从腓骨远端斜形切口牵出，肌腱末端编织缝合后留牵引线。在ATFL腓骨止点处与腓骨长轴线呈45°角向后上方钻取直径6 mm的腓骨骨道，将第三腓骨肌肌腱末端的牵引线由腓骨骨道穿出后，用直径6 mm的可吸收挤压钉(Arthrex公司)将第三腓骨肌肌腱固定于腓骨骨道。将踝关节保持中立位，测量ATFL腓骨止点至距骨止点的距离，并在第三腓骨肌肌腱上做标记点；在ATFL距骨止点处钻取直径5 mm、长约2 cm的距骨骨道，将1枚直径4.75 mm的可吸收pushlock锚钉(锚钉上有1根Arthrex缝线和1根Internal Brace人工线带，Arthrex公司)旋入骨道；用Arthrex缝线从第三腓骨肌肌腱标记点向近端编织，保持踝关节中立并外翻约5°位[6]将其打结固定，并将Internal Brace人工线带在此结近端1 mm处打结加强固定。用1-0可吸收缝线将游离的伸肌下支持带外侧部前缘与腓骨前外侧骨膜加强缝合。在C形臂X线机透视下确认重建肌腱和锚钉位置满意后，用生理盐水反复冲洗切口，逐层缝合。

2.2 术后处理方法术后棉花腿加压包扎，石膏固定踝关节于中立、外翻约5°位，抬高患肢并间断冰敷促进消肿，常规应用抗生素防止感染，术后第3天开始足趾主动功能锻炼，术后2周拆线，术后6周佩戴护踝负重行走，术后10周去除护踝开始自由行走锻炼，术后12周开始慢跑锻炼。

2.3 疗效及安全性评价方法采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分评价踝关节疼痛情况，采用美国足与踝关节协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝与后足功能评分[8]和足踝功能测试(foot and ankle ability measure，FAAM)评分[9]评价踝关节功能恢复情况，并随访观察并发症发生情况。AOFAS踝与后足功能评分标准包括疼痛(40分)、功能(50分)和对线(10分)3项内容，90～100分为优、75～89分为良、50～74分为可、<50分为差。FAAM评分包括运动功能评分和日常生活评分2项内容，满分100分，分数越高表示踝关节功能恢复越好。FAAM评分>92分，活动度正常，踝关节无肿痛为优；FAAM评分87～92分，活动度可达正常的3/4，踝关节轻微疼痛为良；FAAM评分 65～86分，活动度为正常的1/2，踝关节活动时疼痛为可；FAAM评分<65分，活动度为正常的1/2，踝关节行走或静息痛为差。

3 结 果

本组患者手术时间65～90 min，中位数70.5 min。切口均甲级愈合，前抽屉试验和内翻应力试验均为阴性。所有患者均获得随访，随访时间12～20个月，中位数18个月。踝关节疼痛VAS评分，术前(6.13±0.64)分、术后1年(1.33±0.74)分；AOFAS踝与后足功能评分，术前(52.47±7.37)分、术后1年(89.23±5.75)分，优11例、良5例；FAAM评分，术前(58.67±5.70)分、术后1年(90.13±6.60)分，优9例、良7例。均无感染、神经损伤等并发症发生。典型病例影像图片见图1。

图1 陈旧性距腓前韧带损伤手术前后影像图片

4 讨 论

66%～85%的踝关节外侧副韧带损伤为单纯ATFL损伤[10]。临床上常采用自体肌腱和异体肌腱重建治疗ATFL损伤[11-12]。胡牧等[13]研究认为，采用异体肌腱重建韧带具有损伤小、手术简单等优点，而采用自体肌腱重建韧带具有肌腱愈合时间短、无排异反应等优点，二者的临床疗效无明显差异。采用自体肌腱解剖重建ATFL治疗陈旧性ATFL损伤，会增加新的创伤，可能引发肌腱供区的相关并发症，牺牲供区正常肌腱的动力和稳定结构[14]。因此，临床上应首选对患者供区功能影响最小、便于手术切取、患者易于接受的肌腱进行移植。

第三腓骨肌肌腱解剖重建ATFL治疗陈旧性ATFL损伤具有以下优点：①第三腓骨肌肌腱的长度可以满足重建ATFL的需要。ATFL的平均长度为17.81 mm[15]，第三腓骨肌的腱性部分长度为男性(75.0±17.8)mm、女性(63.2±12.3)mm[16]。②对供区功能影响小[16]。③第三腓骨肌肌腱方便切取。第三腓骨肌肌腱距离病变区域近，只需将常规切口向踝关节延长约1 cm，同时于第三腓骨肌止点处增加辅助小切口即可获取所需肌腱。④切口局限，患者满意度高[17-19]。⑤操作简单，固定可靠。第三腓骨肌肌腱转位时，我们首先用挤压钉将第三腓骨肌肌腱固定于ATFL腓骨止点处，再通过pushlock锚钉的旋转固定作用将第三腓骨肌肌腱固定于ATFL距骨止点处，这样易于调整肌腱张力，固定牢靠。⑥有利于恢复距下关节的力学平衡。长期的慢性踝关节不稳，会出现距骨内旋，导致距下关节力学失衡，因此术中我们将第三腓骨肌肌腱固定于ATFL距骨止点处，通过动力化重建，可以纠正距骨内旋，恢复距下关节的力学平衡。但是，此方法也存在一些不足：部分患者存在第三腓骨肌缺失。De Gusmão等[20]在解剖64具足部标本时发现，有4具足部标本存在第三腓骨肌缺失。所以术前需要进行详细的查体和MRI检查，以确认第三腓骨肌是否存在。

本组患者治疗结果显示，采用第三腓骨肌肌腱解剖重建ATFL治疗陈旧性ATFL损伤，能缓解踝关节疼痛，促进踝关节功能恢复，且并发症少。