水平肌加强减弱术、下斜肌切断术联合应用于小儿斜视的治疗效果观察

刘玉超

（哈尔滨爱尔眼科医院，黑龙江 哈尔滨 150000）

0 引言

小儿斜视是临床儿科常见的眼外肌疾病，主要是指患儿双眼无法同时注视同一个目标，可根据眼球运动及斜视角有无变化分为共同性斜视和非共同性斜视[1]。其中共同性斜视是指眼球能正常运动，双眼斜视度数一致；非共同性斜视包括麻痹性斜视及限制性斜视两种[2]。斜视患儿常伴发下斜肌的功能亢进，导致弱视、立体视觉减弱或丧失，同时也会对其美观造成严重影响。手术是治疗小儿斜视的最为直接有效的治疗手段，可有效矫正眼位、重建双眼视功能、改善眼部美观。水平肌加强减弱术主要是通过改变视轴方向而达到矫正视力的目的，但由于多数患儿合并的下斜肌功能亢进可造成内旋、外旋作用肌肉力量失衡，而下斜肌切断术能够针对下斜肌作出处理，故有学者提出将这两种术式联合应用[3]。但目前联合应用于小儿斜视的报道还较少，本文将2018年1月至2019年12月本院98例患儿纳入研究，观察临床疗效及手术前后水平斜视度、视近、视远斜视度变化情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。将2018年1月至2019年12月本院接收的98例小儿斜视伴下斜肌功能亢进患儿纳入研究，经医院伦理委员会批准。纳入标准：①符合《实用儿科学》中关于小儿斜视诊断[4]；②经眼部外观、视力检查及屈光检查确诊；③符合手术治疗指征；④家长知情同意本研究。排除标准：①存在手术禁忌证；②合并先天性疾病；③合并严重的肝肾功能损害；④凝血功能障碍；⑤既往有眼部手术史；⑥眼球运动障碍。根据术式的不同分为参照组49例：男29例，女20例；年龄2～11岁，平均（6.58±1.45）岁；病程3～22个月，平均（9.56±2.17）个月；斜视部位：左眼25例，右眼24例。研究组49例：男27例，女22例；年龄2～11岁，平均（6.63±1.52）岁；病程3～22个月，平均（9.24±2.05）个月；斜视部位：左眼26例，右眼23例。两组基础资料无显著差异（P＞0.05），具有比较价值。

1.2 方法。参照组：予水平肌加强减弱术治疗。予全身麻醉，患儿取仰卧位；于颞侧象限和鼻侧分别与角膜水平位置作一长约3 cm切口，贯穿结膜、眼球筋膜、肌间膜至巩膜。研究组：予水平肌加强减弱术、下斜肌切断术联合治疗。水平肌加强减弱术方案与参照组一致；钩起下斜肌，分别将两个大斜视钩伸至外直肌和下直肌附着点，钩起结膜眼球筋膜后唇，于巩膜与tenon膜交界处可见下斜肌前缘；钩起下斜肌前缘，分离小斜视钩的尖端以暴露斜视钩；分离与下斜肌有联系的筋膜层组织丛，露出5～8 mm长的下斜肌，用两个止血钳夹住下斜肌，从中间切断下斜肌，电凝残余部；除去止血钳，使下斜肌断端自动缩回，缝合球结膜。

1.3 观察指标。以临床疗效、手术前后水平斜视度、视近、视远斜视度变化情况完成对治疗效果的评价。①疗效评定标准[5]：治愈：术后可上转、下转25°，水平斜视度＜15°；基本治愈：术后可上转、下转25°，水平斜视度15°～20°；欠矫：术后可上转、下转25°，水平斜视度＞20°。总有效=治愈+基本治愈；②水平斜视度：分别于术前（术前10 min）、术后（术后3个月）采用儿童图形视力表、新型视力检查卡、视动眼震仪进行斜视度的检查，对比水平斜视度数；③对比两组患儿术前、术后视近（5 m）、视远（33 m）斜视度变化情况[6]。

1.4 统计学处理。采用SPSS 21.0统计软件，计数资料采用χ2检验，以%表示；计量资料采用t检验，以（±s）表示。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效。研究组总有效率为93.88%，参照组为80.43%，对比差异显著（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效的比较[n（%）]

2.2 水平斜视度。术后，研究组水平斜视度较术前降低，且低于参照组，差异显著（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前后水平斜视度的比较（±s）

表2 两组手术前后水平斜视度的比较（±s）

组别 术前 术后 t P参照组 26.25±3.41 10.58±2.92 24.433 0.001研究组 26.47±3.55 6.41±1.86 35.037 0.001 t 0.313 8.431 - -P 0.755 0.001 - -

2.3 视近、视远斜视度。术后，研究组视近、视远斜视度均较术前降低，且低于参照组，差异显著（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术前后视近、视远斜视度的比较（±s）

表3 两组手术前后视近、视远斜视度的比较（±s）

注：与同组入院时对比，＊P＜0.05。

组别 时间 视近斜视度 视远斜视度参照组 术前 36.52±3.74 31.58±2.69术后 6.58±2.02＊ 6.13±2.01＊研究组 术前 36.29±3.68 31.27±2.55术后 4.16±1.35＊ 4.86±1.27＊t组间术前 - 0.307 0.585 P组间术前 - 0.760 0.560 t组间术后 - 6.972 3.739 P组间术后 - 0.001 0.001

3 讨论

小儿斜视是指双眼视轴分离的情况，由于眼球位置或运动异常所致，其病因较为复杂，常见的包括遗传因素、外伤、眼内直肌减弱、眼肌力失衡等[7]。眼球正常运转受6条眼外肌控制，依次为内、外直肌（支配眼球内转、外转）、上、下直肌（主要作用支配眼球上转、下转），上、下斜肌（主要作用支配眼球内旋、外旋），当眼外肌功能异常时可造成斜视。正常情况下，儿童注视的物体影像会落于视网膜中心凹中，而斜视时物体影像则会落于中心凹外，故斜视患儿会出现复视感，随着病情进展可导致患儿视觉发育不良，造成弱视。目前临床针对小儿斜视主要包括手术及非手术治疗两种手段，其中非手术治疗以戴眼镜、正位视训练、戴眼罩遮盖等，促进双眼的发育而对偏斜眼加以矫正，但其周围较长，且对患儿配合度要求高，故在临床上的应用受到一定程度的限制。水平肌加强减弱术是治疗小儿斜视的常规手段，主要是通过直肌松解，纠正视轴方向，从而矫正视力[8]。但长期的临床实践发现，该术式对下斜肌功能亢进效果不显著，故还需寻找更为积极有效的治疗方案。肖志刚[9]认为，在上述术式的基础上配合下斜肌切断术，能够针对性对斜肌功能进行处理，更加符合眼球转动时眼外肌的支配原则，从而强化治疗效果，改善患儿视力。本研究结果显示治疗后，联合手术组水平斜视度、视近、视远斜视度均低于术前，且低于单一手术组，差异显著（P＜0.05）；联合手术组临床有效率为93.88%，高于单一手术组80.43%，差异显著。由此可见，联合手术治疗能够提升临床疗效，显著降低患儿的斜视度数，疗效确切。下斜肌切断术能够沿眼外直肌、下直肌钩出下斜肌，并离断下斜肌，能够有效改善斜肌功能亢进情况，从而强化手术治疗效果。闫利霞[10]将上述两种术式联合应用于小儿斜视的治疗中，结果发现联合手术组临床有效率为95.45%，高于单一手术组的81.82%，差异显著（P＜0.05）；治疗后3个月，联合手术组水平斜视度、视近、视远斜视度均低于术前，且低于单一手术组，差异显著，进一步证实联合手术治疗具有明显优势，应用于小儿斜视中切实可行。但本研究的缺陷在于未对手术的并发症、远期疗效进行评价，同时选取的样本容量较少，故在今后的工作还需作进一步的完善，如增加观察指标、扩大样本容量等，以明确本研究结论。

综上所述，针对小儿斜视采取水平肌加强减弱术、下斜肌切断术联合治疗方案能够强化治疗效果，纠正外斜肌功能，降低斜视度数，提升临床疗效。