单孔胸腔镜联合内固定术治疗多发性肋骨骨折并血气胸的临床有效性分析

刘英，燕少伟，白俊峰，刘秀良

内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院胸外科，内蒙古包头 014000

多发性肋骨骨折是一种常见的骨科疾病，多合并血气胸，如未得到及时有效的治疗容易造成呼吸循环系统的障碍，威胁患者生命[1]。多发性肋骨骨折主要由于外来暴力撞击或跌倒受直接挤压导致，多发性肋骨骨折指的是2 根及2 根以上肋骨骨折，因受伤导致肋骨完整性出现连续性破坏。目前临床对该疾病的治疗多以胸廓外固定和切胸复位固定疗法为主，但胸廓外固定无法解剖复位， 发生肺部并发症事件相对较多，也难以取得理想的治疗效果[2]。 而传统开胸固定术亦是如此，对于患者来说创伤较大、术中出血较多、并发症的发生率也相对较高。 近年来，随着我国医疗技术水平的不断提升， 胸腔镜技术也逐渐发展的更为成熟， 在胸腔镜的辅助下行经胸内固定术的临床疗效十分理想[3]。在其直视下清晰可见患者胸腔内部情况，如骨折损伤、位置等，在一定程度上避免患者出现二次创伤，安全可靠。 该院就 2016 年 7 月—2018 年 9 月间所收治的82 例多发性肋骨骨折并发血气胸患者展开分组治疗，探讨单孔胸腔镜联合内固定术治疗患者的临床疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究对象共计82 例皆为该院收治的多发性肋骨骨折并血气胸患者，所有患者均知晓该次研究并已签订同意书，并经该院伦理委员会批准。 根据平均数表法将其分为对照组和观察组，每组41 例。对照组男 23 例，女 18 例；年龄最大 47 岁，最小 17 岁，平均（26.3±3.1）岁；跌落伤 12 例、撞击伤 11 例、穿刺伤 9例、其他创伤 9 例。 观察组男 25 例，女 16 例；年龄最大 46 岁，最小 16 岁，平均（25.2±2.9）岁；跌落伤 14例、撞击伤9 例、穿刺伤8 例、其他创伤10 例。两组患者的性别、年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组进行传统的经胸内固定术， 具体实施如下：首先在患者的双腔气管内插入治疗管，取患者健康一侧的仰卧位或卧位，察看肋骨的部位并顺着肋骨的形状决定斜切或者纵切，一般情况切口都会选择患侧的第6 或7 肋后的外侧，切口的长度为21～25 cm，然后层次分明的切开肌肉、皮肤，在手术视野范围内的肋骨断口处上缘8～16 cm 处切口进入胸内，撑开肋骨，先深入查看胸腔内情况，快速查看一下肺部的挫伤和分裂情况， 对出血的部位进行肺修补和缝扎，以此止血。 手伸入探至肋骨的骨折部位， 将其复位，选用适宜型号的环抱器将肋骨固定在断端处[4]。由麻醉医生将痰吸出并鼓肺，再察看肺表面是否无明显的漏气、胸腔内是否出现明显的渗血，确定无上述现象后将胸腔冲洗干净，在腋窝正中向下的竖直线的第7 肋间处放引流管，层次分明的关胸，手术结束。

观察组在上述对照组的基础上加用胸腔镜辅助治疗，具体如下：予以全麻后取患者健侧卧位，通常在腋中线第6 或第7 肋间2 cm 处取切口， 在切口放置保护套通过胸腔镜查看肺挫伤、渗血、胸腔内积血、骨折部位以及断口处情况；针对术中出现的肺挫伤漏气实施修补或缝扎；仔细检查心包、膈肌避免遗漏损伤。明确肋骨骨折的具体位置，可进行单切或多切，运用重点固定法固定肋骨骨折断端处， 可选择纵切或斜切，按照肌肉纹理方向进行钝性分离[5]，目的是肌肉未被切断或仅切断较少的情况下使骨折断端2～3 cm 能够清楚的展现，不将骨膜分离，松解骨折端嵌进的肌肉、血管和神经，清理破碎的骨片，将大块骨片复原。拉拢骨折两断端并复位，根据肋骨宽度、骨折线长度和形态选择适用型号的环抱器，将其预先弯曲后放置在骨折位置，收紧固定。 在胸腔镜下观察胸腔内是否存在渗血情况，若无活动性出血再行胸腔注水告知麻醉医师吸痰鼓肺，后再查看肺部表面有无漏气，在胸腔镜下放置胸腔引流管于原切口处，切口关合，手术结束。

1.3 观察指标

分别记录两组患者术后各项临床指标恢复的时间和住院时间；手术用时、术后出血量、进胸切口和术后胸引量；比较两组的并发症（切口感染、红肿、肺不张、肺感染）发生率，发生率=发生例数/总例数×100.0%。

1.4 疗效判定标准

将两组患者的治疗效果分为显效、有效、无效3个评定标准，其中显效：局部无疼痛感或可以承受，咳嗽、胸闷症状明显缓解，呼吸通顺；有效：局部有轻微疼痛，胸闷及咳嗽症状减轻，偶尔呼吸困难；无效：上述症状无明显缓解或无改善甚至加重， 无法正常呼吸。 治疗总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100.0%。

1.5 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件处理数据，计量资料用（）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料采用频数或率（%）表示，组间比较采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院时间和术后恢复时间对比

观察组患者术后各项指标恢复所需时间均少于对照组，住院时间也明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者术后住院时间和恢复时间对比[（），d]

表1 两组患者术后住院时间和恢复时间对比[（），d]

组别 胸痛缓解时间引流管拔出时间自行下床活动时间 住院时间观察组（n=41）对照组（n=41）t 值P 值6.4±1.7 11.2±2.2 11.055＜0.001 2.9±0.5 6.9±1.5 16.199＜0.001 6.1±1.7 19.1±2.0 31.712＜0.001 13.0±2.3 20.1±3.2 11.536＜0.001

2.2 两组患者术后各项临床指标对比

与对照组相比， 观察组患者的手术用时更短，进胸切口更短，患者术后出血量及术后胸引量均相对较少，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者术后的临床指标对比（）

表2 两组患者术后的临床指标对比（）

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2.3 两组患者的临床效果对比

观察组患者的治疗总有效率为92.7%（38/41）明显高于对照组的75.6%（31/41）， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者的治疗效果对比

2.4 两组患者术后并发症的发生情况对比

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

表4 两组患者并发症发生情况对比

3 讨论

多发性肋骨骨折是一种病情极为严重的胸部创伤性骨折，骨折位置多，其断端对体内脏器也会造成损伤，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，出现反常呼吸，致使患者无法正常循环呼吸，危及生命[6]。 治疗该疾病的重点在于如何稳定、改善胸壁，缓解胸部疼痛，恢复正常的呼吸功能，进行有效的固定。 单孔胸腔镜联合经胸内固定术是近年来临床应用较为广泛的微创治疗[7]，因其能有效减少因传统开胸手术造成的创伤，且手术视野开阔清晰，避免盲区，清楚确定骨折位置，也避免了因开胸器的二次挤压加重肋骨错位及肋间的神经血管再次受损。文献报道[8]，在胸腔镜的辅助下诊断和治疗胸部创伤或处理肋骨骨折和肺裂等情况的效果较为理想，并推断该种治疗方式将成为未来胸外科的热门发展方向[9]。

单孔胸腔镜联合内固定术治疗多发性肋骨骨折并血气胸的优点大致总结为以下几点： ①创伤少，将术中出血量及术后胸腔内的引流量有效减少，更快撤除留置的胸管，降低患者术后疼痛，并有助于促进患者自主咳嗽， 降低发生肺部感染等并发症的发生率。②在单孔胸腔镜的辅助下能够更准确地确定骨折部位，避免盲目寻找，不仅如此还能灵活避开腋中线的第6 或第7 肋骨间骨折位置，选定相邻位置切口。 ③通过胸腔镜探查胸内情况，术野清晰，视角开阔，利于在腔镜下进行及时修补、止血等工作，提升安全性。④采用环抱式接骨板对骨折的固定属于点状接触，无需进行骨膜剥离，对骨皮质和骨膜血运起到一定保护作用，完全纠正骨折的畸形和移位，撑起塌陷胸部轮廓，使肺功能正常运行，达到骨折愈合效果。 该研究中两组患者均在骨折后的规定时间内进行手术， 结果显示，接受单孔胸腔镜联合经内固定术的观察组患者术后恢复较快，无较大创伤，住院时间（13.0±2.3）d 短于对照组的 （20.1±3.2）d； 虽观察组手术用时 （65.1±18.2）min 与任占良等[10]研究中的手术用时（63.48±17.22）min 相近， 但明显低于该研究中对照组的（85.3±9.8）min（P＜0.05）；总有效率 92.7%也明显优于对照组的75.6%，与梁皓等[11]报道结果相同；且观察组患者术后发生常见并发症的概率12.2%远低于仅传统经胸内固定术的对照组患者的31.7%（P＜0.05），进一步验证吴峻等[12]的研究结论。

综上所述，对多发性肋骨骨折合并血气胸患者来说，单孔胸腔镜联合内固定术的治疗方案较传统单一的经胸内固定治疗的效果更为理想，也具有较高安全性，值得临床推广普及。