2型糖尿病肾病的临床生化指标变化特征和危险因素分析*

肖梦瑶，杨 迎，刘松梅

武汉大学中南医院检验科/基因诊断中心，湖北武汉 430071

2型糖尿病(T2DM)是以高血糖和胰岛素抵抗为主要特征的复杂代谢性疾病[1]。糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见的微血管并发症，约1/3糖尿病患者会发展为DN[2]。并且，DN是终末期肾病(ESRD)，是糖尿病高病死率的原因之一，但尿液蛋白和血清肌酐(Scr)的灵敏度不足以发现DN的早期变化[3]。因此，本文通过比较DN患者和非糖尿病肾病(non-DN)患者血清生化结果，旨在揭示DN生化指标变化特征，评价其在DN早期诊断的临床应用价值，致力于为DN的早期诊断提供更优指标。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年9月至2019年5月在本院住院的209例T2DM患者的临床信息和实验室检查结果，根据是否发生DN，分为DN组(n=106例，男70例，女36例)和non-DN组(n=103例,男68例，女35例)。DN组和non-DN组的平均年龄分别为(61.87±13.56)岁和(59.80±11.42)岁，两组研究对象的年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：以2017年《中国2型糖尿病防治指南》为诊断标准筛选T2DM患者，依据2014年《糖尿病肾病防治专家共识》进行分组。排除标准：1型糖尿病，T2DM合并恶性肿瘤、感染性疾病、其他内分泌系统疾病及心血管慢性疾病。

1.2研究方法 采集所有研究对象禁食12 h后的清晨空腹外周静脉血。使用贝克曼奥林巴斯5800全自动生化分析仪检测血清糖脂、肝肾功能指标、唾液酸(SA)、补体C1q(C1q)及电解质水平。临床上采用的eGFR的计算公式为：基于Scr的慢性肾脏病流行病合作组(CKD-EPI2009Scr)公式(2009)[4]。

2 结 果

2.1DN的生化指标变化特征 两组一般临床资料差异性比较结果，见表1。与non-DN组相比，DN组收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和体质量指数(BMI)明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；肝功能指标中总胆红素(TBIL)、间接胆红素(IDBIL)和清蛋白(ALB)明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；肾功能指标中，尿素氮(BUN)、Scr和胱抑制素C(CysC)均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，而肾小球滤过率(eGFR)明显降低；SA和C1q水平升高；血清总胆固醇(TC)水平升高而钙离子(Ca2+)浓度降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。其他指标在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 一般临床资料及生化指标在DN组与non-DN组中的比较或M(P25～P75)]

续表1 一般临床资料及生化指标在DN组与non-DN组中的比较或M(P25～P75)]

2.2DN的危险因素分析 以两组研究对象有差异的生化指标为自变量，DN的有无作为因变量进行单因素二元Logistic回归分析，发现SBP(P=0.001)、DBP(P=0.015)、BMI(P=0.008)、BUN(P=0.002)、Scr(P=0.001)、SA(P=0.032)和C1q(P=0.002)是DN的危险因素。见表2。

表2 DN的危险因素分析

2.3部分指标对DN的诊断性能评价 对DN的危险因素绘制ROC曲线，发现曲线下面积最大的是Scr，Scr预测DN的特异度为0.867，灵敏度为0.647，ROC曲线下面积为0.796(95%CI，0.695～0.898，P<0.01)；其次是C1q和BUN，C1q预测DN的特异度为0.867，灵敏度为0.529，ROC曲线下面积为0.730(95%CI：0.623～0.838，P<0.01)；BUN预测DN的特异度为0.917，灵敏度为0.441，ROC曲线下面积为0.676(95%CI：0.556～0.796，P<0.01)。见表3。BMI和SA对DN的发生无预测价值(P<0.05)。

表3 差异指标的诊断性能

选取曲线下面积排前3的指标Scr、C1q和BUN，探究这些指标联合检测的性能，Scr和C1q联合曲线下面积达0.843(95%CI：0.751～0.934，P<0.01)，特异度为0.767，灵敏度为0.853；其次为Scr和BUN联合，曲线下面积为0.803(95%CI：0.701～0.905，P<0.01)，特异度为0.817，灵敏度为0.735；Scr、C1q和BUN联合曲线下面积为0.842(95%CI：0.753～0.932，P<0.01)，特异度为0.800，灵敏度为0.857。见图1。

图1 联合指标对DN预测价值的ROC曲线

3 讨 论

本研究选择的T2DM非肾病和DN患者的年龄、性别相匹配，通过对比两组的DBP和SBP，发现DN患者的DBP和SBP均高于T2DM非肾病患者，结合Logistic回归分析结果，高血压为DN的危险因素。在中国，近60%～75%的糖尿病患者同时患有高血压。高血压的存在会加重肾病和视网膜病等糖尿病血管并发症的进展[5]。一项前瞻性研究表明，控制高血压可将终末期肾衰竭的发生率降低23%[6-7]。BMI是用来衡量一个人是否肥胖的指标，而在DN组中该指标偏高，说明肥胖与DN有着一定的相关性，可以引起肾脏的损伤[8]。

与non-DN组相比，DN组的ALB、TBIL和IDBIL降低。蛋白尿是肾功能受损的主要指征，DN可导致ALB从尿液中丢失。另一方面，ALB是反映肝脏蛋白质合成功能的指标，DN长期服用的控糖和治疗肾脏疾病的药物会对肝脏有一定的损伤作用[9]。本文分析的DN组的TBIL和IDBIL降低这一结果与之前文献报告[10]基本相符。DN伴有氧化应激反应，过量的胆红素对机体是有害的，可作为一种内源性的抗氧化剂，适量的胆红素在心、脑、肝脏和血管等多种组织器官有保护作用[11]。随着DN的进展，胆红素水平降低，可作为一种保护因素[12-13]。

C1q是构成补体C1的一个重要成分，参与补体经典激活途径，调节免疫反应[14]。在DN中发挥促炎、促纤维化的作用。在肾组织中C1q沉积与患者的肾功能相关[15]。与之前研究结果一致[16]，DN患者的C1q高于糖尿病非肾病患者，而且是DN的危险因素。SA是细胞膜表面的一种细胞因子的辅助受体。有研究表明，与健康者相比，T2DM患者的SA水平升高。糖尿病的血管发生损伤，血管壁的细胞膜大量的SA脱落，所以循环中SA的浓度升高[17]。在本研究中，SA在DN组升高，提示SA水平的检测或许可以指示糖尿病早期肾损伤。

相对于non-DN组而言，DN组的肾功能指标BUN、Scr、CysC均升高，而eGFR降低。这些指标是反映肾功能受损最直接和敏感的指标[18]，可以指导临床对DN进行及时的诊断和干预，阻止或延缓向DN的进展[19]。

由于葡萄糖和脂质的代谢密切相关，脂质的异常是糖尿病发展的危险因素。与non-DN组相比，DN组中LDL-C和TC是升高的，脂质的异常沉积造成血管通透性增加和基底膜增厚，促进肾小球的硬化，加重DN的进展[20]。当肾功能异常的时候，体内电解质也会有一定的紊乱，钙离子流失严重，体内血清中的钙离子呈现下降的趋势，可以通过检测电解质的变化来观察患者的病情发展情况[21]。

通过选取DN的危险因素绘制ROC曲线，本文发现除常规肾功能指标外，C1q对于DN的预测有很好的参考价值，曲线下面积仅低于Scr；随后进行指标联合检测发现，Scr和C1q联合曲线下面积高达0.843，甚至优于Scr、C1q和BUN 3项指标联合检测。有文献报道C1q与T2DM血管并发症相关，且与DN的严重程度有关[22]。C1q的异常升高可提示T2DM患者血管并发症的存在，并可以和Scr联合预测DN的发生。

综上所述，DN是一个复杂的病理过程，氧化应激、慢性炎性反应是DN进展的重要因素。多项临床指标都可以反映DN的存在。本文需要控制它的危险因素，尽早地进行预防和干预来降低ESRD的风险。