止鼾安神汤联合持续气道正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征伴失眠患者的临床疗效分析

付桂玲 刘颖

(1 北京市昌平区中西医结合医院国医馆，北京，102208； 2 北京市密云区中医医院普外科，北京，101500)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS)是临床常见的睡眠障碍疾病，隶属中医“嗜睡”“鼾眠”等范畴。主要表现为夜间睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和低通气等症状，同时夜间睡眠结构紊乱和反复发生低氧血症，因此易导致夜间睡眠中断、打鼾憋醒、白天嗜睡、头晕等症状，并易引发心、脑、肺血管疾病和多脏器损害等并发症，严重影响患者的生命质量和寿命。有研究表明[1-3]，OSAHS伴发失眠的发生率普遍高于单纯打鼾与非OSAHS人群，OSAHS伴失眠患者的临床表现为睡眠维持障碍、夜间睡眠中断、深睡眠减少、睡眠质量下降，且白天嗜睡更为严重，疲乏感明显，增加心脑血管疾病的发生率，严重者发生猝死，因此临床对OSAHS伴失眠的患者越来越重视，本研究观察止鼾安神汤联合持续气道正压通气(CPAP)治疗OSAHS伴失眠患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2019年12月北京市昌平区中西医结合医院门诊收治的OSAHS伴失眠患者72例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组36例。其中对照组中男24例，女12例；年龄35～67岁，平均年龄(50.72±5.53)岁；平均身体质量指数(BMI)为(27.62±5.81)kg/m2。观察组中男25例，女11例；年龄35～68岁，平均(50.65±6.21)岁；平均BMI(28.33±4.65)kg/m2。2组患者性别、年龄、BMI等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有研究对象均签署知情同意书，本研究经北京市昌平区中西医结合医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 根据2011年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组关于《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》及《中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)》[4]制定，主要根据患者的临床症状、多导睡眠监测(PSG)结果进行综合评估。患者症状主要表现为夜间睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停、呼吸表浅、入睡困难、睡眠时间短、早醒、日间嗜睡、自觉身体疲乏或全身感觉不适，记忆力与注意力下降，对学习、工作、生活、社交等造成影响。PSG结果显示呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/h。并根据AHI将OSAHS分为轻、中、重三级，其中轻度：5次/h≤AHI≤15次/h；中度：15次/h30次/h。

1.3 纳入标准 1)符合上述诊断标准；2)年龄35～68岁；3)未采用CPAP治疗；4)能独立配合完成各量表测评者；5)自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)存在精神、意识障碍且无法沟通交流者；2)由药物所致的失眠患者；3)合并严重的心、肝、肾等器官疾病者；4)近期患有对通气指标造成影响的疾病；5)采用其他药物或手术的方式治疗本疾病者；6)妊娠或哺乳期妇女；7)对本研究药物过敏者。

1.5 治疗方法 对照组患者予常规持续气道正压通气(CPAP)治疗，根据实际情况为患者选择合适的面罩，采用压力滴定对全睡眠期进行监测，6～9 h/晚。同时对患者进行健康教育，如饮食控制、减轻体质量、适当运动、戒烟酒、侧卧睡，保持良好的生活习惯等。观察组在对照组干预方式的基础上联合采用止鼾安神汤治疗，止鼾安神汤的方药组成：法半夏、陈皮、枳实、竹茹、石菖蒲、远志、藿香(后下)、郁金、丹参、牛蒡子各10 g，茯神、夜交藤各15 g，炒枣仁30 g，白芷、红景天各12 g，海浮石(先煎)、青礞石(先煎)各20 g，胆南星、炙甘草各6 g。2组均连续治疗4周。

1.6 观察指标 2组治疗前后采用多导睡眠监测(PSG)、爱泼沃斯嗜睡量表(ESS)、匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)和失眠严重程度指数量表(ISI)观察患者的睡眠呼吸暂停低通气情况和失眠症状。

1)PSG：本研究采用多导睡眠监测系统监测患者夜间的AHI和夜间最低血氧饱和度(SPO2)情况，监测时间≥7 h。2)ESS评分[6]：该量表共由8项假定场景组成，每个条目按0～3分评定嗜睡的严重程度，总分为24分，其中6～10分表示瞌睡，11～16分表示瞌睡严重，总分>16分表示瞌睡危险。得分越高表示嗜睡程度越严重。3)PSQI评分[6]：采用PSQI量表对患者的睡眠质量情况进行评定，该量表共由7个因子构成，每个因子按0～3分评分，总分21分，其中总分<5分表示睡眠质量很好，6～10分表示睡眠质量尚可，11～15分表示睡眠质量一般，16～21分表示睡眠质量差。得分越高表示睡眠质量越差。4)ISI评分[6]：采用ISI量表评定患者的失眠严重程度，该量表共7个条目组成，每个条目按0～4分评定，总分28分，其中总分<7分为无临床意义的失眠，8～14分为轻度临床失眠，15～21分为中度临床失眠，22～28分为重度临床失眠。得分越高表示失眠越严重。

1.7 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]制定疗效评价标准。其中1)显效：患者治疗后夜间睡眠打鼾和日间嗜睡程度减轻，呼吸暂停次数减少，睡眠质量和精神状态改善较好；2)有效：患者治疗后各指标改善程度较显效稍差；3)无效：患者治疗后各指标情况无改善。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 治疗后对照组的总有效率为72.2%，观察组的总有效率为91.7%，2组有效率的比较差异有统计学意义(χ2=4.599 7，P=0.032 0，P<0.05)，对照组的总有效率显著低于观察组。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 2组患者PSG指标AHI、SaO2比较 2组患者治疗后AHI、最低SaO2情况均较治疗前改善明显(P<0.05)，干预后，AHI降低，最低SaO2水平升高。治疗后AHI、最低SaO2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后观察组改善程度明显优于对照组，观察组AHI低于对照组，最低SaO2水平高于对照组。见表2。

表2 2组患者AHI、最低SaO2比较

2.3 2组患者治疗前后ESS、PSQI、ISI评分比较 2组患者治疗后ESS、PSQI、ISI评分均较治疗前下降(P<0.05)，且观察组治疗后ESS、PSQI、ISI评分与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组的ESS、PSQI、ISI评分低于对照组。见表3。

表3 2组患者治疗前后ESS、PSQI、ISI评分比较分)

3 讨论

OSAHS是一种发病率高、易被忽视并具有潜在危险性的睡眠障碍疾病，多见于肥胖者、老年人，或患有慢性鼻炎、鼻甲肥大、扁桃体肥大等上气道阻塞性疾病的人群，或颈部短粗、下颌后缩、长期夜间服用镇静催眠类药物以及患有慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病、冠心病等疾病的人群。单纯性失眠是指每周发生3次以上，至少持续1个月，主观对睡眠的质和量不满意，且日间感到体力和精力的不足，严重影响日常社会功能的一种疾病，其主要表现为入睡困难、眠浅易醒、早醒、睡眠质量与睡眠总时间下降。目前临床上常见OSAHS伴失眠患者，主要是由于OSAHS可引起慢性间歇低氧和通气不足，从而导致睡眠结构紊乱，睡眠维持困难，多梦易醒，深度睡眠减少，睡眠质量下降，对患者的身心健康造成严重影响，长此以往易导致心、脑血管疾病等并发症。OSAHS伴失眠患者当前主要采用CPAP及常规的生活指导、改善睡眠卫生习惯，健康宣教、手术等方法治疗，可以减轻睡眠时的呼吸道阻力，但对于失眠效果不太显著，所以寻找一种有效的方法治疗OSAHS伴失眠将成为研究的主要趋势。

现代医学认为OSAHS伴失眠的发病机制主要包括以下几种[8]：1)由于咽喉功能异常、肥胖、呼吸中枢反应等因素导致反复发生低氧血症，引起夜间睡眠时打鼾、呼吸暂停，从而导致患者睡眠结构紊乱，如夜间睡眠时易醒、无法维持足够的睡眠时间、白天嗜睡等；2)细胞因子、内分泌以及各种呼吸事件等因素使下丘脑—垂体—肾上腺轴(HPA轴)激活，导致HPA轴活动和代谢异常，进一步加重失眠。OSAHS在中医学中并没有准确对应疾病名称，可归属于“嗜睡”“鼾证”范畴，失眠则归属于中医学“不寐”范畴。鼾证的主要病机为痰湿瘀阻，其产生与肺、脾、肾三脏功能失常密切相关，而失眠的病因病机也与心、脾、肝、肾有关，引起脏腑功能异常。肺主宣发肃降布津液，并有通调水道的功能，若肺失宣降，水津不能通调输布，便可水湿停聚为痰饮；脾主运化水液，若脾脏受病或脾气本虚，运化不力，就可使水湿不行停聚为痰；肾主蒸化水液，若肾阳不足，蒸化无力，水不化气，亦可使水湿贮留为痰。痰之已成，留于体内，随气升降，无处不到，或阻于肺，或停于胃，或蒙神窍，或阻于喉等不一而论，当痰留喉间，则表现为睡眠时打鼾、肢体困倦，严重者出现呼吸暂停，即为本病，日久则气血不通，内生瘀血，脑神失养，神不安则不寐，痰瘀互结，病情加重，可危及生命。因此，中医学治疗OSAHS伴失眠者应以燥湿化痰、宁心安神、活血祛瘀为治疗大法，故选用止鼾安神汤，本方是在温胆汤的基础上加减而成，方中半夏、陈皮、枳实、竹茹、藿香、胆南星燥湿化痰、和胃降逆，具有降脂祛湿的效果[9]；茯神、远志、炒枣仁、夜交藤、石菖蒲益气镇惊、安神定志，具有镇静催眠、抗惊厥作用，能对过度兴奋的神经细胞进行调节抑制，以恢复其平衡[10]；郁金、丹参、红景天活血祛瘀，能改善血液循环，使血液的携氧能力提高，缓解缺氧程度，低氧血症情况改善[10]；牛蒡子、白芷、海浮石、青礞石通鼻利咽，清肺化痰，改善肺的通气和消鼾功能；甘草调和诸药。现代药理学研究显示，陈皮中的果胶能降低脂类物质在器官内的沉积，橙皮苷能降低胆固醇；半夏通过抑制气道黏蛋白高分泌的同时，还可以促进水通道蛋白-5表达，提高气道黏液水分含量，降低痰液黏度，产生祛痰作用；酸枣仁、远志中含皂苷、黄酮苷、多种生物碱等，具有镇静、催眠作用；丹参中含有丹参酮与丹酚酸，能扩张冠状动脉、改善微循环[11-14]。

本研究结果显示通过止鼾安神汤联合CPAP治疗OSAHS失眠患者，其治疗后PSG各指标情况改善程度及ESS、PSQI、ISI均优于单纯采用CPAP治疗者，疗效显著，值得临床推广应用。