不同临床评分在预测脓毒血症患儿死亡风险中的应用价值

方建，刘宾宾，陈超

脓毒血症具有发病率高、致死率高、治疗时间久等特点[1]。研究指出[2]，脓毒血症是儿科重症监护室患儿重要死亡原因之一，病死率高达69%。尽管随着医疗技术不断进步，目前能对患儿进行积极的抗感染干预，以改善患儿预后，但是由于脓毒血症病情复杂、多重感染及早期诊断延误等因素，死亡率仍较高。早期监测患儿预后，预测死亡风险，对降低死亡率有重要意义[3]。近年来国内常采用小儿危重病例评分（PCIS）评估患儿预后情况，但是由于操作复杂，无法对患儿做出快速准确的判断，因此目前针对脓毒血症患儿预后的评估仍是临床亟待解决的问题。本研究探讨儿童死亡危险评分（PRISMIII）、PCIS及序贯器官衰竭评分（pSOFA）系统在预测脓毒血症患儿死亡风险中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月至2020年1月于杭州市儿童医院就诊的脓毒血症患儿200例。纳入标准：（1）年龄＞28 d且≤14岁；（2）初次就诊，临床检查资料完整；（3）符合2016年脓毒症第三次国际共识的脓毒症诊断标准[4]；（4）患儿家属对本次研究知情，且签署知情同意书。排除标准：（1）合并免疫缺陷或肿瘤；（2）近期接受过免疫抑制剂治疗；（3）入院24h内死亡或放弃治疗。其中男103例，女97例；年龄0.5～4岁，平均（2.48±1.82）岁。根据患儿预后分为死亡组（住院28d内因脓毒血症直接导致死亡）、存活组。

1.2 方法 收集所有患儿一般资料，包括性别、年龄、住院时间、临床结局及是否机械通气等，记录入住PICU24h内PCIS、PRISMIII及pSOFA评分。

1.3 统计方法 采用SPSS 21.0软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验；3种评分系统对患儿死亡风险评估价值用受试者工作特征曲线（ROC）下面积（AUC）评估。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 200例中死亡45例，存活155例。两组性别、年龄及感染部位差异均无统计学意义（均P＞0.05），PICU住院时间、机械通气、PCIS、PRISMIII及pSOFA评分差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 3种评分系统对脓毒献血症患儿死亡风险评估价值 PCIS、PRISMⅢ及pSOFA评分AUC值分别为0.876、0.867、0.884，最佳夹断分别为79、12、7，均有一定的预测价值（均P＜0.05），见图1～2、表2。

表2 3种评分系统对脓毒血症患儿死亡风险预测价值比较

图1 PCIS预测死亡风险的ROC曲线ROC曲线

2.3 3种评分系统预测价值相关性分析3种评分系统中，PCIS评分预测脓毒血症死亡率与实际病死率拟合度最差，PRISMⅢ评分系统拟合度最佳，pSOFA拟合度介于两者之间。见表3。

表3 3种评分系统预测价值与实际观察值的Hoasmer-Lemeshow拟合优度检验 例

3 讨论

脓毒血症是一种由各种病原菌入侵机体后引发的严重全身性验证反应综合征，也是PICU常见的重症[5-6]。脓毒血症病情复杂、治疗时间长，给患儿及家庭带来严重影响。目前关于脓毒血症的发病机制尚无统一定论，且儿童对病原体抵抗能力较差，对药物不耐受，儿童脓毒血症死亡率较高，病情凶险，因此对脓毒血症患儿死亡预后的早期诊断与评估尤其重要[7]。

2016年发布的成人脓毒症与脓毒症休克定义国际共识中摒弃SIRS标准，采用SOFA评分评估感染引发的全身器官功能障碍[8]。但是目前关于SOFA评分系统研究多应用于成人，目前尚缺乏儿童标准，尤其是肾功能和心血管功能的评估，成人与儿童差异较大。本研究中选择了Schlapbach等发布的pSOFA评分系统，结果显示，pSOFA评分AUC值为0.884，对脓毒血症患儿死亡预后有较好的区分能力。

PCIS是相关专家根据我国国情定制的，该评分系统有简单易操作、评分指标数据易得等优点，因此该评分系统在PICU应用较为广泛。有研究指出[9]，PCIS评分系统在脓毒血症患儿预后的评估有一定指导意义。但是也有研究指出，PCIS评分系统虽然在一定程度上可以评估患儿病情，但是对于预测患儿死亡风险仍有一定局限。本研究结果显示PCIS与脓毒血症患儿死亡风险并非线性关系，当PCIS评分≤79分时，患儿死亡率较高，且AUC为0.876，这说明PCIS评分系统可以从一定程度上预测患儿死亡风险。这可能是因为儿童群体特殊和个体间的差异，且本次研究样本量纳入较少，今后仍需要增加样本量对PCIS评分系统与脓毒血症患儿预后的关系进行深入研究。

PRISMIII是在PRISM基础上制定的，临床许多研究肯定了PRISMIII在危重疾病严重程度和死亡风险的预估价值。研究指出[10]，PRISM III评分是脓毒血症患儿预后不良的独立危险因素，评分每增加1分，患儿死亡风险增加4%。本研究结果显示PRISMIII评分与脓毒血症患儿预后呈直线关系，评分越高，患儿死亡风险越大。

本研究3种评分系统中，PCIS评分预测脓毒血症死亡率与实际病死率拟合度最差，PRISMⅢ评分系统拟合度最佳，pSOFA拟合度介于两者之间。笔者认为可能是因为PCIS评分系统纳入电解质指标较多，评分受电解质影响较大，且PCIS评分系统对呼吸系统、神经系统疾病的病情评估作用有限，因此在预测预后方面有一定局限性，但这3种评分系统都可以作为临床预测辅助工具。