Glasgow-Blatchford评分系统在预防PCI术后双联抗血小板治疗致消化道出血中的应用效果

马迎辉，周志明，魏金玲，刘 新，李 芳，李井娜，杨树鹏，杨 军，高瑞雪

Glasgow-Blatchford评分系统在预防PCI术后双联抗血小板治疗致消化道出血中的应用效果

马迎辉，周志明，魏金玲，刘 新，李 芳，李井娜，杨树鹏，杨 军，高瑞雪

摘要：目的观察Glasgow-Blatchford评分系统在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后双联抗血小板治疗致消化道出血预防护理中的应用效果。方法选取2019年1月—2019年9月我院心内科收治的急性冠脉综合征行PCI术病人250例，采用随机数字表法分为观察组与对照组，每组125例。对照组围术期实施常规护理与健康指导，观察组在对照组护理基础上给予Glasgow-Blatchford评分系统指导双联抗血小板治疗消化道出血预防护理。观察两组围术期消化道出血的发生率、出血严重程度、出血停止时间、再出血率、住院时间；调查两组消化道出血病人术后服用抗血小板治疗药物的依从率。结果观察组PCI术后出现消化道出血5例，对照组PCI术后出现消化道出血10例，两组消化道出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组PCI术后消化道出血程度明显轻于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组消化道出血病人出血停止时间、住院时间均较对照组明显缩短；观察组消化道出血病人随访3个月、6个月时服用抗血小板治疗药物的依从率高于对照组。结论Glasgow-Blatchford评分系统用于指导PCI术后双联抗血小板治疗消化道出血预防护理，可明显降低消化道出血严重程度，缩短止血时间、住院时间，提高出血病人术后长期抗血小板治疗的依从性。

关键词：经皮冠状动脉介入治疗；Glasgow-Blatchford评分系统；双联抗血小板治疗；服药依从性；护理

作者单位：首都医科大学附属北京安贞医院(北京 100029)

通讯作者周志明，E-mail：mingail@163.com

引用信息马迎辉，周志明，魏金玲，等.Glasgow-Blatchford评分系统在预防PCI术后双联抗血小板治疗致消化道出血中的应用效果[J].中西医结合心脑血管病杂志，2021，19(14)：2421-2424.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.14.030

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2019年9月我院心内科收治的急性冠脉综合征(ACS)行PCI术病人250例为研究对象。纳入标准：①符合美国心脏病学会(ACC)与美国心脏协会(AHA)制定的ACS临床诊断标准；②首次行PCI术；③年龄>50岁。排除标准：①合并脑出血、恶性肿瘤、血液系统疾病、全身感染性疾病者；②存在凝血功能障碍、消化道出血史、药物依赖史、精神障碍者；③有认知功能障碍、沟通障碍者。采用随机数字表法将病人分为观察组与对照组，每组125例。观察组，男95例，女30例；年龄(73.64±5.40)岁；ST段抬高型心肌梗死67例，非ST段抬高型心肌梗死48例，不稳定型心绞痛10例；合并高血压91例，糖尿病32例，慢性肾功能不全11例。对照组，男92例，女33例；年龄(74.06±4.72)岁；ST段抬高型心肌梗死69例，非ST段抬高型心肌梗死45例，不稳定型心绞痛11例；合并高血压87例，糖尿病30例，慢性肾功能不全13例。两组性别、年龄、ACS类型、合并疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准，病人及家属签署了知情同意书。

1.2 方法 两组PCI术后采用双联抗血小板治疗标准方案，阿司匹林100 mg，口服，每日1次；氯吡格雷75 mg，口服，每日1次。

对照组给予常规预防护理：①术后密切监测生命体征，定时观察有无出血倾向；②交代服药方法及注意事项；③密切观察病人粪便情况及并发症发生情况；④确保口腔卫生，监测是否有口腔黏膜破损，预防感染；⑤给予出院健康教育，嘱病人定时复查、遵医嘱用药、合理饮食等。

观察组采用Glasgow-Blatchford评分系统指导消化道出血的防治护理。①干预前准备：成立护理研究小组，由1名护士长、4名主管护师、8名护师、1名副主任医师组成，小组成员制定相应的护理流程及护理内容，学习Glasgow-Blatchford评分系统相关内容。②消化道出血风险分层：术后12 h内测量病人SBP、BUN、Hb水平，观察是否存在黑便、晕厥症状，询问是否存在肝脏疾病以及心脏衰竭，应用Glasgow-Blatchford评分系统评估病人消化道出血风险等级，≤6分定义为低危险，7～9分定义为中等危险，≥10分定义为高危险[7]，评分标准见表1。③出血分层护理：对于低危病人，由研究小组中护师给予常规护理与健康教育，期间注意观察、记录病人血压、粪便颜色，定期检测BUN、Hb水平，对出现指标变化的病人，需重新进行Glasgow-Blatchford评分分级。对于中高危病人，术后安排入住离护士站较近的病房或监护病房，并在床头醒目位置进行出血风险标识，床旁随时备好各种抢救药品和物品，以便发生消化道出血时及时处理。密切监测病人的心电、血压、意识、皮肤黏膜、粪便、尿液颜色及BUN、Hb水平，每隔24 h重新进行Glasgow-Blatchford评分分级。若病人发生呕吐，检查呕吐物pH值，当pH<3时，应警惕消化道出血的发生。在早晚出血高峰时间尤其要加强巡视,坚定病人的治疗态度，向病人讲解术后按医嘱服药的重要性，让其掌握相关的药学知识，正确认识出血症状以及药物不良反应，充分调动病人治疗的积极性及其家庭支持系统，提高病人术后服药依从性。加强心理护理，帮助病人消除恐惧、害怕等不良心理。完善随访跟踪系统，随访时间至少6个月，分阶段为病人提供个体化、合理化的服药方案，以促进病人术后遵医嘱用药。

1.3 观察指标 ①记录两组病人围术期消化道出血发生率、出血严重程度、出血停止时间、再出血率、住院时间等。消化道出血发生、出血严重程度以及出血停止的判定均参照《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2018年)》[8]中相关标准，呕血或是呕吐物隐血试验呈阳性则定义为消化道出血发生；Hb水平轻微下降，并且大便隐血呈阳性为轻度出血。Hb下降到50 g/L以下，输血量超过200 mL为重度出血。病人临床症状明显好转，心率以及血压基本稳定，尿量>0.5 mL/(kg·h)，提示出血停止。②运用Moriky-Green测评表[7]随访调查两组消化道出血病人术后1个月、3个月、6个月时服用抗血小板治疗药物的依从率。该量表共有4个条目，病人对4个条目均为否定回答则评估为服药依从，4个条目中只要有一个回答“是”则评估为不依从。

表1 Glasgow-Blatchford评分标准

1.4 资料收集方法 在获得病人知情同意后，收集病人疾病相关资料，记录两组病人围术期消化道出血发生情况、出血严重程度、出血停止时间、再出血、住院时间等；由研究小组成员采用Moriky-Green量表测评病人术后1个月、3个月、6个月服药依从性。本研究无失访病人，所有问卷均有效。

2 结 果

2.1 两组PCI术后消化道出血发生情况 PCI术后观察组与对照组消化道出血率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在消化道出血病人中，观察组出血程度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组PCI术后消化道出血情况比较 单位：例(%)

2.2 两组消化道出血病人出血停止时间、住院时间、再出血率比较 观察组消化道出血病人的出血停止时间、住院时间均较对照组明显缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组与对照组消化道出血病人均无再出血。详见表3。

表3 两组消化道出血病人出血停止时间、住院时间、再出血率比较

2.3 两组PCI术后消化道出血病人服用抗血小板治疗药物的依从率比较 观察组消化道出血病人随访3个月、6个月时服用抗血小板治疗药物的依从率高于对照组。详见表4。

表4 两组PCI术后消化道出血病人服用抗血小板药物治疗的依从率比较 单位：例

3 讨 论

3.1 PCI术后双联抗血小板治疗致消化道出血的机制与防治现状 目前，PCI术仍然是ACS的主要治疗方法，其能够及早开通病变血管，尽快恢复机体心肌血流灌注。PCI术后为了预防支架内血栓形成，通常需要应用多种抗血栓药物，目前标准方案是采用氯吡格雷与阿司匹林进行双联抗血小板治疗，但双联抗血小板治疗可能导致消化道损伤。其中，阿司匹林通过直接和间接作用损伤病人的胃黏膜[9]。此外，阿司匹林还可损害肠黏膜屏障，造成小肠黏膜损伤[10]。与阿司匹林损伤消化道黏膜机制不同，氯吡格雷属于血小板二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂，其本身并不直接参与消化道黏膜的损伤过程，但是其能阻碍消化道黏膜损伤的愈合[11]。朱岳鑫等[12]研究显示，相较于PCI术后非消化道出血病人，消化道出血病人术后4周、12个月内的死亡率分别增加6倍、3倍，消化道出血成为PCI围术期病人死亡的独立预测因子，严重影响病人预后。

在临床上，对于PCI术后双联抗血小板治疗病人，预防和早期发现消化道出血，及时采取有效措施，减少出血量和出血时间，降低再出血的发生风险是临床护理工作的重点。目前，心内科对ACS病人PCI术后消化道出血的预防护理是根据出血临床症状开展的，这种传统护理模式主观性强且相对滞后，Glasgow-Blatchford评分是由英国学者Blatchford创立的一种消化道出血风险分层评估系统，该系统中的指标均易获得，简单快捷。2018 年亚太共识意见中建议，Glasgow-Blatchford评分≥7分为内镜止血治疗与否的节点。临床研究显示，Glasgow-Blatchford评分系统在消化道出血的预测中也表现出较高的准确度[13-15]。然而，Glasgow-Blatchford评分系统尚未在PCI术后消化道出血防治护理中获得运用。

3.2 Glasgow-Blatchford评分系统可明显降低PCI术后消化道出血严重程度 基于Glasgow-Blatchford评分系统对消化道出血具有较高的预测能力，本研究将Glasgow-Blatchford评分系统用于指导ACS病人PCI术后消化道出血的预防护理中。本研究结果显示，观察组与对照组消化道出血发生率分别为4.0%、8.0%，与许三雄等[16]报道的PCI术后ACS病人消化道出血发生率基本一致。本研究中观察组与对照组病人PCI术后消化道出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。盛洁等[17]研究显示，PCI术后消化道出血最主要因素是药物因素，其次是病人的机体因素，如高龄等，本研究病人PCI术后均采用氯吡格雷与阿司匹林双联抗血小板治疗，并且两组病人年龄相当，可能导致两组病人术后消化道出血发生率差异无统计学意义，这也说明Glasgow-Blatchford评分系统指导临床护理工作并不能直接降低PCI术后消化道出血的发生率。本研究结果还显示，观察组消化道出血严重程度明显低于对照组，出血停止时间、住院时间均较对照组缩短，与曾春兰等[18]研究结果一致。Glasgow-Blatchford评分系统有助于护理人员对ACS病人PCI术后消化道出血进行风险分层，从而做到及早预防、及早发现、及时处理，弥补了传统护理的被动性、滞后性，从而有利于控制术后消化道出血，缩短病人住院时间。此外，Glasgow-Blatchford评分系统操作简便，评估项目是护士容易获得的临床指标，不需要病人接受胃镜检查以及进行格拉斯哥昏迷指数评估，因此，其在PCI术后消化道出血防治护理中有着较好的运用前景。

3.3 Glasgow-Blatchford评分系统可提高PCI术后病人抗血小板药物服用依从率 本研究结果显示，观察组中消化道出血病人术后随访3个月、6个月时抗血小板药物服用依从率明显高于对照组。李雪仪等[19]研究显示，PCI术后消化道出血病人对服用抗血小板药物普遍存在恐惧、害怕等不良心理。董霞等[20]研究显示，相较于PCI术后消化道未出血病人，出血病人随访时期焦虑、抑郁情绪更为严重。这些不良情绪可能直接影响消化道出血病人抗血小板药物长期使用的依从性。Glasgow-Blatchford评分系统可对出血风险分层，针对中高危病人可采取预防护理措施，包括细致的心理护理，从而早期消除病人对出血的恐惧，同时提高病人院外对消化道出血的观察能力与自护能力，建立康复信心，从而促进抗血小板药物长期使用的依从率。

综上所述，Glasgow-Blatchford评分系统应用于指导PCI术后双联抗血小板治疗致消化道出血的预防护理中，可明显降低消化道出血严重程度与再出血率，缩短止血时间、住院时间，提高消化道出血病人术后长期抗血小板治疗的依从性。本研究尚存在样本量少、非多中心研究等不足之处，后续研究将扩大样本量，并采用多中心研究来进一步探讨Glasgow-Blatchford评分系统对PCI术后消化道出血防治护理的指导价值。

(收稿日期：2021-02-04)

(本文编辑 王丽)