急性脑梗死CT血管造影侧支循环分级与CT灌注成像量化指标的关系

田志勇，孟凯龙，王丽红，王 宽

急性脑梗死CT血管造影侧支循环分级与CT灌注成像量化指标的关系

田志勇，孟凯龙，王丽红，王 宽

摘要：目的探讨急性脑梗死CT血管造影侧支循环分级与CT灌注成像量化指标的关系。方法回顾性分析我院2017年1月—2019年6月收治的150例急性脑梗死病人的临床资料，比较不同侧支循环分级病人年龄、发病至接受检查时间、基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分及CT灌注成像量化指标水平，采用Spearman检验分析CT灌注成像量化指标与侧支循环分级的相关性。结果①不同CT血管成像侧支循环分级病人根据CT灌注成像参数计算梗死核心面积和错配率比较差异均有统计学意义(P<0.05)；②发病至接受检查时间与CT灌注成像错配率间无线性相关(r=0.00)；CT血管成像侧支循环分级与梗死面积呈负相关(r=-0.71)；CT血管成像侧支循环分级与CT灌注成像错配率呈正相关(r=0.74，P<0.05)。根据相对脑血流量(rCBF)<30%确定梗死核心和与血流峰值时间(Tmax)>6 s联合所获得的错配率与CT血管造影侧支循环分级间相关性最强(r=-0.79，P<0.01；r=0.90，P<0.01)；CT血管成像侧支循环分级与基线NIHSS评分呈负相关(r=-0.67，P<0.01)。结论存在良好侧支循环急性脑梗死病人梗死核心面积更小，而错配率更高；根据rCBF<30%确定梗死核心面积和rCBF<30%、Tmax>6 s确定错配率可更准确地反映侧支循环状态。

关键词：急性脑梗死；CT血管造影；CT灌注成像；侧支循环；相关性

基金项目邯郸市科学技术研究与发展计划项目(No.1623208064-11)

作者单位：邯郸市第一医院(河北邯郸 056005)

通讯作者孟凯龙，E-mail：HDSDYYYmkl@sina.com

引用信息田志勇，孟凯龙，王丽红，等.急性脑梗死CT血管造影侧支循环分级与CT灌注成像量化指标的关系[J].中西医结合心脑血管病杂志，2021，19(14)：2451-2454.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.14.038

颅脑局部主要血管阻塞时，对侧血液经Willis环、小血管吻合支开放等形成代偿，进入阻塞部位以恢复血供，被称为侧支循环形成[1]。有研究显示，侧支循环形成有助于提高脑缺血性疾病血管再通成功率、降低出血转化概率，对于改善远期预后具有重要意义[2]；急性脑梗死病人发病4.5 h后通过静脉溶栓亦可有效促进脑组织功能恢复，故入院时快速、准确地进行影像学评估对于指导临床治疗具有重要意义[3]。急诊一站式多模式CT检查方案可快速完成CT平扫、灌注成像及血管造影检查，明确急性脑梗死病人大血管闭塞区域及缺血半暗带范围等[4]。近年来，CT血管造影已被逐渐用于侧支循环评估及动脉内介入治疗指导[5]；但对于CT血管造影侧支循环分级与CT灌注成像量化指标的关系报道较少。本研究回顾性分析我院2017年1月—2019年6月收治的150例急性脑梗死病人的临床资料，探讨急性脑梗死CT血管造影侧支循环分级与CT灌注成像量化指标的关系，旨在评估CT血管造影和CT灌注成像的联合诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院2017年1月—2019年6月收治的150例急性脑梗死病人的临床资料。纳入标准：①符合急性脑梗死诊断标准[6]；②急诊入院且在12 h内完成一站式多模式CT检查；③CT灌注成像证实存在缺血性灌注不足；④CT血管造影可见大脑中动脉(MCA)M1/M2段和/或颈内动脉(ICA)闭塞；⑤顺利完成相关检查。排除标准：①CT图像质量差；②动脉无明显闭塞；③临床资料不全。研究方案符合《赫尔辛基宣言》要求，且病人及家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 CT检查 检查仪器采用ToshibaAquilionONE320排CT机，入院后均完成CT平扫、CT血管造影及CT灌注成像。其中CT灌注成像参数设置：轴扫，Z轴覆盖直径、准直、轴向重组层厚、管电压及管电流分别为80 mm、0.625 mm、5 mm、80 kV、150 mAs；注入50 mL碘克沙醇(320 mg/mL)，注射速度为5 mL/s，再以0.9%氯化钠溶液(50 mL)冲洗，冲洗速度为5 mL/s。对比剂注射延迟5 s后扫描，图像采样率、总扫描时间及扫描周期分别设置为2 s、60 s、30。螺旋扫描下获得CT血管造影图像，螺距、管电压、管电流及单周旋转扫描时间分别设置为0.7、120 kV、250 mAs、1 s；CT血管造影自主动脉弓扫描至大脑顶部，对比剂注射速度和注射量分别为4 mL/s、50 mL，再以0.9%氯化钠溶液(45 mL)冲洗，冲洗速度为5 mL/s。

1.2.2 CT灌注成像后处理 CT灌注成像采用通用CT Kinetics软件对源图像进行处理，选择最大缺血范围同层图像分析相关参数，包括脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)、平均通过时间(MTT)、血流峰值时间(Tmax)；低灌注损伤阈值设定为Tmax>6 s，以相对脑血流量(rCBF)<30%，Tmax>10 s、>12 s及>14 s分别确定梗死核心面积。错配率计算公式为半暗带面积/梗死核心面积，其中缺血半暗带面积为低灌注损伤面积和梗死核心面积差值。

1.2.3 CT血管造影后处理 CT血管造影由两名中级及以上高年资(工作5年及以上)放射科医师独立阅片评估；根据轴向源图像和多平面重建(MPR)图像确定血管闭塞部位，同时参考轴向最大密度投影法(MIP)完成侧支循环分级[7]，0级：缺血区域未见侧支循环血管填充；1级：侧支循环血管填充小于总缺血面积的50%；2级：侧支循环血管填充为总缺血面积的50%～99%；3级：侧支循环血管全部填充总缺血面积。CT血管造影侧支循环分级层面与CT灌注成像图像层面保持一致。

2 结 果

2.1 一般资料 150例病人中，男82例，女68例；年龄51～76(65.94±12.70)岁；发病至接受检查时间为142～355(239.10±124.67)min；基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为2～19(11.37±5.82)分；侧支循环分级：0级18例，1级56例，2级42例，3级34例。

2.2 不同侧支循环分级病人年龄、发病至接受检查时间、基线NIHSS评分及CT灌注成像量化指标水平比较 不同CT血管成像侧支循环分级病人年龄和发病至接受检查时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；不同CT血管成像侧支循环分级病人根据CT灌注成像参数计算的梗死核心面积和错配率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.3 CT灌注成像量化指标与侧支循环分级相关性分析 发病至接受检查时间与CT灌注成像错配率间无线性相关(r=0.00)；CT血管成像侧支循环分级与梗死面积呈负相关(r=-0.71，P<0.05)；CT血管成像侧支循环分级与CT灌注成像错配率呈正相关(r=0.74，P<0.05)。根据rCBF<30%确定梗死核心面积及与Tmax>6 s联合所获得错配率与CT血管造影侧支循环分级相关性最强(r值分别为-0.79、0.90，P均<0.01)；CT血管成像侧支循环分级与基线NIHSS评分呈负相关(r=-0.67，P<0.01)。

3 讨 论

本研究纳入MCA M1/M2段和(或)ICA闭塞急性脑梗死病人150例，研究结果证实CT血管造影侧支循环分级与CT灌注图像错配率间存在良好相关性，随着侧支循环等级增加，错配率提高，且梗死核心面积减少，基线NIHSS评分更低。同时根据rCBF<30%确定的梗死核心面积及错配率与CT血管造影侧支循环分级具有最佳相关性；而发病至接受检查时间与错配率并无相关性。以上结果提示CT血管造影用于急性脑梗死病人快速评估具有可行性，可为后续临床治疗方案提供更多影像学信息。

本研究结果发现，发病至接受检查时间超过4.5 h急性脑梗死病人如仍存在良好侧支循环灌注，往往存在相当比例半暗带区域，可有效增加血管内治疗时间窗。有报道提示，部分近端大脑动脉闭塞病人发生梗死后，灌注加权成像(PWI)不匹配持续存在往往>9 h；发病后9 h行CT灌注成像检查病人仍可观察到相当比例缺血半暗带[8-9]。基于以上证据，本研究纳入发病后12 h内行一站式多模式CT检查病人，其中部分发病时间<4.5 h但无侧支循环灌注者经CT灌注成像检查证实缺血半暗带面积极小，无血管溶栓治疗价值；这一数据提示临床治疗方案选择不应完全依赖发病至就诊时间，但因溶栓相关性出血性转化风险存在增加风险，目前结果仍无法影响临床对于溶栓治疗时间窗的选择。

Tmax已被证实是临床评估梗死核心和缺血半暗带面积准确参数指标[10]。有学者研究证实，Tmax>16 s、>12.5 s及>9.5 s分别对应以下梗死核心区域：CT灌注成像结束1.5 h内再灌注恢复、1.5～3 h再灌注恢复、1.5～3 h无急性再灌注恢复[11]。故本研究选择Tmax>10 s、>12 s、>14 s分别确定梗死核心面积，结果显示以Tmax>14 s作为梗死核心面积时与侧支循环相关性良好，这可能与Tmax值主要反映大血管特征，但较为严重Tmax延迟与侧支循环所显示微血管完整性密切相关[12]。

已有研究证实，rCBF在CT灌注成像技术确定梗死核心方面价值优于MRI弥散加权成像(DWI)病变范围[13]。一项Meta分析报道提示，以DWI作为对照组，CBF用于急性脑梗死辅助诊断敏感性和特异性更佳[14]。而本研究结果表明，以rCBF定义梗死核心面积与CT血管造影侧支循环分级密切相关，进一步证实CBF参数用于急性脑梗死病人的临床诊断价值。另有报道表明，CT血管造影侧支循环分级与以数字减影血管造影(DSA)为基础ASTIN-ASN评分系统间存在良好一致性；同时采用相对MTT评估侧支循环状态，其中相对MTT≥1.37证实侧支循环灌注差，反之则侧支循环灌注良好[15-16]。而与金标准DSA相比，CT血管造影和CT灌注成像用于侧支循环状态评估亦显示出良好一致性[17]。以上证据提示CT血管造影侧支循环可视化评估与CT灌注成像参数联合进行定量评估对于急性脑梗死具有较高辅助诊断价值。

本研究存在一定局限：①CT血管造影侧支分级系统以常规血管造影分级系统为基础，技术上用于CT血管造影存在合理性，但科学性和评估准确性仍有待后续研究验证；②CT灌注成像后处理中手动勾画感兴趣区时可能存在误差；③纳入样本量较小、单中心及回顾性报道使得结论存在选择偏倚可能，同时仅研究影像数据，缺乏远期随访预后指标评价。

综上所述，存在良好侧支循环急性脑梗死病人梗死核心面积更小，而错配率更高；根据rCBF<30%确定梗死核心面积和rCBF<30%和Tmax>6 s确定错配率可更准确地反映侧支循环状态。

(收稿日期：2020-03-24 )

(本文编辑 王丽)