郭维琴教授以“气血调神”治疗心悸分析

高瑜倩，窦晋芳，张洪嘉，张心爱，胡超群，彭嘉冉，王志淼，黑穆荣，朱海燕，2

郭维琴教授以“气血调神”治疗心悸分析

高瑜倩1，窦晋芳1，张洪嘉1，张心爱1，胡超群1，彭嘉冉1，王志淼1，黑穆荣1，朱海燕1，2

摘要：从理论研究、临床数据挖掘、医案辨析3个角度入手，分析郭维琴教授以“气血调神”治疗心悸的临床经验与特色，得出郭教授从气、血、神3个角度同时入手，以党参、红芪之类补脾益肺以养心气，以丹参、红花之类活血化瘀以通心脉，以炒枣仁、远志、五味子、磁石之类安定神志以止心悸，注意顾护脾胃，疏肝理气，温补心阳；同时在用药上，寒热并用，心肝同调，辨病与辨证相结合，疗效显著。

关键词：心悸；数据挖掘；名医经验；郭维琴

基金项目第六批全国老中医药专家学术经验继承项目

作者单位：1.北京中医药大学东直门医院(北京100700)；2.北京中医药大学心血管病研究所

通讯作者朱海燕，E-mail：zhuhaiyangy@163.com

引用信息高瑜倩，窦晋芳，张洪嘉，等.郭维琴教授以“气血调神”治疗心悸分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2021，19(14)：2473-2478.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.14.045

心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病症，临床多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症[1]。根据其严重程度可分为心悸和怔忡。西医学中，心律失常、心肌炎、冠心病、高血压引起的心脏病、风湿性心脏病等以心悸为主症的心血管疾病均可从此方向入手辨证论治[2]。目前，临床针对各类疾病导致心悸的西医治疗有药物和手术两种疗法，具有一定疗效，但不良反应较多且复发风险较高；针对无器质性病变的心悸，西医治疗效果不佳，而中医药治疗可发挥其优势，提升心悸病人的生活质量[3]。

1 理论基础

1.1 历代医家辨治心悸之经验 《黄帝内经》中未对心悸进行确定命名，但有涉及心悸症状的叙述，如“心中澹澹大动”“心下鼓”“烦心躁悸”“惊骇”等。心悸病名首见于《伤寒杂病论》，书中称其为“心动悸”“脉结代”“心下悸”。宋代严用和在《济生方·惊悸怔忡健忘门》记载：“惊者，心卒动而不宁也，悸者，心跳动而怕惊也，怔忡者，心中躁动不安，惕惕然后人将捕之也”。此书提出怔忡病名，并指出怔忡的发病多为本虚。

对于心悸的病因病机及辨证论治，历代医家看法不一，总体可概括为本虚标实为心悸发病之根本，机体气虚阴阳亏虚，酿生痰浊、水饮、瘀血等病理产物，上犯于心，心悸则发。在治法上，历代医家或祛邪，或补虚，或从脏腑论治，各有千秋。诸如朱丹溪、王清任、唐容川等先贤主张从痰、瘀论治，以祛痰、化瘀为主；陈伯勤则认为，不论何种心脏病所致的心律失常，其最终的病理变化均是气阴两伤、心神失养，故以益气养阴、清心安神治之，乃为治本之法[4]；曹洪欣主张心悸的治疗重在治心而不专于治心，应益心气、温心阳为主，适当兼顾痰浊、瘀血、气滞，随证施治，不拘一方[5]。古有张景岳指出：“凡治怔忡惊悸恐者……心本乎肾，所以上不安者，未有不由乎下，心气虚者，需实肾，使肾得升；欲补肾者，须宁心，使心得降”。《景岳全书》中亦提及治怔忡惊恐者，方药可用左归饮、右归饮等。国医大师刘志明指出治疗心律失常方面，重视 “病在心，亦不止于心”的治法，强调五脏相关，辨证论治[6]。

1.2 郭维琴教授辨治心悸之特色 郭维琴教授辨治心悸虽亦是从补虚入手，但同时重视“神”的调节。其在“气血理论”的基础上，总结心悸以心气虚为本，瘀阻心脉为标，心气虚，无以化赤为血，加之瘀血内阻，暗耗阴血，日久则营血不足，而神失所养，神不守舍，发为心悸[7]。因此， 郭维琴教授在治疗上主张气、血、神三位一体同治，以益气活血、养阴安神为基本治法，灵活加减用药，“气血调神”这一理念由此而出。

气血调神，其本质在于《黄帝内经》中所提及的“形神合一”。形神合一是人体生命存在的基础。形神之间，神有支配和主宰形体的作用，而血与脉是心主神的物质基础。《灵枢·营卫生会》曰：“以奉生身，莫贵于此”；《素问·八正神明论篇》也说：“血气者，人之神不可不谨养”，而经脉遍布全身，内联属于脏腑，外络属于肢解，是联系全身内外的通道，行气血营阴阳，为全身信息的通道，构成全身脏腑形体之间的联系网络，并由心所主，是心主神明的物质基础，故“心藏脉，脉舍神”。经脉是运行气血的通道，气血化生神，可见心主血脉是心主藏神的重要基础[8]。另外，刘信甫的《活人事证方后集》言：“男子调其气，妇人调其血，气血人之神也，不可不谨调护。然妇人以血为基本，气血宣行其神自清”。

因此，郭维琴教授认为气血平，则神自安，一方面将“益气活血”贯穿心悸论治始终，以党参、红芪补养心气，以丹参、红花、川芎、赤芍、白芍随症加减以活血化瘀，同时重用五味子、远志、酸枣仁、磁石等安神之品，气血不足而心悸者，以养心安神为主，以止悸；肝火扰心、心神不安或惊恐气乱，神不守舍所致的心悸病人，以重镇安神，以止悸。

2 临床医案数据分析

利用中医传承辅助系统(V2.5)软件对郭维琴教授治疗心悸方剂进行系统分析，进一步总结及佐证其用药规律，以利于学术思想的整理及传播。

2.1 处方来源及录入 筛选2018年1月—2020年1月郭维琴教授于北京中医药大学东直门医院国际部出诊时治疗心悸的处方。筛选初诊为心悸的病人，参照中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》[9]中心悸的诊断标准制定入选标准，排除存在严重原发疾病者，如肝、肾、造血系统疾病；严重心律失常危及生命者，如心室颤动、心室扑动；其他原因引起的心律失常病人(如离子通道病、药物、脑血管疾病等引起的心律失常)。共纳入处方119首，并将上述方剂录入中医传承辅助系统(V2.5)的“病例采集模块”。录入结果由专人负责核对信息，确保数据准确。中药名严格按照2015年版《中华人民共和国药典》录入，对处方中的中药名称进行统一，比如“灵磁石”统一为“磁石”，“炒枣仁”统一为“酸枣仁”等。

2.2 数据分析 采用“中医传承辅助系统(V2.5)”软件中“数据分析”模块中“方剂分析”相关功能进行分析。应用基于关联规则的分析、复杂系统熵聚类、无监督的熵层次聚类等多种数据挖掘方法进行分析，设定支持度为50，置信度为0.9，相关度为5，惩罚度为2，提取数据，并进行网络可视化展示。

3 结 果

3.1 用药频次 对筛选后的119首处方中存在的147味中药进行“频率统计”后，依照频次对其进行降序排列。详见表1。

表1 心悸方剂中出现频率≥30次的药物 单位：次

3.2 四气、五味、归经 对筛选后的119首处方中存在的147味中药进行四气、五味、归经统计，四气、五味见表2，归经见图1。

表2 四气、五味分布 单位：次

图1 归经分布

3.3 基于关联规则分析的组方规律 按药物组合出现的频次进行降序排列，前14位的药物组合见表3，其中出现频次最高的药物组合为远志-炒枣仁，对所得药对进行用药规则分析，关联规则网络图见图2。

表3 处方中高频次药物组合情况 单位：次

图2 关联规则网络展示图(支持度50，置信度0.9)

3.4 潜在药物组合 根据处方数量，结合临床经验判断和不同参数提取数据的预读，设置相关度为5、惩罚度为2进行聚类分析，演化出潜在药物组合4个，详见表4；并将其进行网络展示，详见图3。

表4 潜在药物组合

图3 潜在药物组合网络展示

4 典型医案

病人，男，62岁，2019年12月17日初诊。主诉心悸4年余。4年前病人因心慌不适于社区医院进行心电图检查发现心房颤动，2015年12月于当地医院进行射频消融术，术后1个月复发，至今为阵发性心房颤动，几乎每日发作1次，近1个月心悸症状加重，发作持续时间长，最长可持续2～3 h，可自然缓解。既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症。查体：血压130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率68次/min，律齐，腹部无压痛。刻下症：乏力，气短，胸闷时作，无明显胸痛，食欲一般，睡眠不易入眠，早醒不易复眠，二便正常。舌苔薄白，舌胖有齿痕，脉沉弦。西医诊断：心律失常(阵发心房颤动伴二度Ⅰ型房室传导阻滞)；射频消融术后。中医诊断：心悸；不寐。辨证：气虚血瘀、心神不宁；治则：益气活血，养心安神。组方：党参20 g，红芪20 g，丹参20 g，红花10 g，鬼箭羽12 g，郁金10 g，枳壳10 g，当归15 g，赤芍15 g，白芍15 g，首乌藤20 g，远志6 g，酸枣仁15 g，五味子10 g，磁石30 g(先下)，14剂，水煎，日1剂，早晚温服。

二诊(2020年1月7日)：心悸次数发作减少，胸憋闷发作次数减少，仍乏力，左胸痛呈阵发性，每次可持续20 min，睡眠好转，早醒不易复眠。处方在原方基础上减当归、赤芍、白芍、首乌藤、磁石，加片姜黄10 g、白蒺藜10 g、皂角刺3 g 、淫羊藿20 g、补骨脂12 g、川芎10 g，14剂。

按语：首先病人阵发心房颤动伴二度Ⅰ型房室传导阻滞，若西医治疗，则需控制其心率，同时又不可压制太过，因此这个“度”很难把握，此时中医治疗的优势便体现出来，从整体观的角度，辨证施治。首先，病人乏力、气短，气虚征象明显，遂方中以党参、红芪为君，重在补益心气；气行则血行，气虚则血瘀，因此加丹参、红花活血化瘀以去邪；赤芍、白芍，一则入肝经，柔肝疏肝以活血，二则养血敛阴以防攻伐太过；远志、五味子、磁石、酸枣仁为郭维琴教授安神止悸的常用药物组合，以上10味药乃郭维琴教授辨治心悸的基本处方，同时也与数据挖掘结果中用药频次保持一致，符合郭维琴教授“益气活血、养阴安神以止心悸”这一基本大法。另外，此医案中，病人胸闷胸痛较著，郭维琴教授联合益气通脉方化裁，予鬼箭羽、郁金、枳壳、片姜黄，增强其化瘀通络、理气宽胸之功；白蒺藜和皂角刺是郭维琴教授治疗不典型胸痛的经验药对，重在疏肝、活血、散结止痛；当归、首乌藤皆入心、肝二经，郭维琴教授取其补血活血、养心安神之功，安神止悸，同时助眠；郭维琴教授认为房室传导阻滞为心阳不足、瘀血阻滞所致，因此，应用补骨脂、淫羊藿、川芎在于补火助阳，上行于心，以温通心阳，纠正房室传导阻滞。

5 讨 论

综合理论基础、临床医案数据挖掘、典型医案举隅3部分的分析，可以看出郭维琴教授在治疗心悸时，基于“益气活血”的理论基础，以气血调神，同时寒温并用、心肝同调、气血神三位一体同治，从而心悸得安。

5.1 益气活血为本，重用安神药 郭维琴教授治疗心悸的处方中常以党参、红芪二味为君，补脾益肺、益气生血，正如古籍所言“脾为气血生化之源”“肺朝百脉而助心行血”，心气得以全面滋养，气行则血行，遂气血得通。近年来，诸多药理研究证实黄芪具有改善心脏功能、保护心肌等作用，遂临床上运用黄芪治疗心血管疾病的范围在不断扩大[10]。同时，郭维琴教授近年来在临床实践中发现，处方中的黄芪改为红芪后，病人气短、乏力等症缓解更明显；现代部分药理研究也发现，红芪在免疫调节、抗氧化及改善肺间质纤维化等方面优于黄芪[11]；同时红芪色偏赤，与心同气相求，增强补益心气之效。补血活血药则选用丹参、红花、赤芍、白芍4味，苦微寒之丹参配辛温之红花，入心、肝二经，寒温并用，共奏活血止痛、祛瘀生新之功。另外《古今名医方论》曰：“心者主火，而所以主者神也。神衰则火为患，故补心者必清其火而神始安”，强调清心中伏火是安心神的关键[12]。因此，郭维琴教授在处方中应用丹参，一是活血通脉，二是清心火以安神，与他药配伍，清养并用。而赤芍、白芍，入肝经，赤芍重在凉血活血，活血化瘀，配之白芍养血敛阴柔肝，以防攻伐太过，对于肝气不舒、焦躁不安病人效果尤佳。另外，郭维琴教授善用安神药以止悸。酸枣仁为养血安神药之上品，甘酸性平，滋养心肝、宁心安神，因此，虚烦不眠、体倦乏力、惊悸多梦病人常用，临床研究亦证实酸枣仁的主要化学成分为黄酮类、皂苷类以及酸枣仁油，具有镇静催眠、抗心律失常、抗心肌缺血、保护心肌细胞等药理作用[13]。另外，郭维琴教授基于中药炮制生熟理论“生效熟增”这一目的，在临床中多用炒枣仁，而不用生酸枣仁。现代药理研究亦发现，生、炒酸枣仁均具有镇静催眠、抗心律失常等功效，且炒制后其有效成分的释放均上升，药理作用进一步增强[14-15]。远志为养心安神的要药，性善宣泄通达，可开心气而宁心安神，且入肾经，适用于心肾不交所致的心神不宁；五味子善宁心安神，入心、肾经收敛固涩、益气生津、补肾宁心，多用于心神失养所致的心悸；磁石为重镇安神药之首选，以其质重沉降之性平肝潜阳、镇惊安神。郭维琴教授常将其用于肝火扰心、心神不安或惊恐气乱、神不守舍所致的心悸病人。在治疗心悸的处方中，郭维琴教授多以炒枣仁、远志、五味子、磁石配伍作为安神定悸的核心组合。酸枣仁、远志、五味子，取自天王补心丹中的安神核心药物，其中炒枣仁与五味子酸以收之，敛心气之耗散，共同养心气，补心血，配合远志宣通开窍，相反相成，敛散并用，共奏养心安神之功；老年病人在心悸不宁的同时，常伴有难眠易醒、寐少梦多等心神不安的症状，此时，郭维琴教授在酸枣仁、远志、五味子的基础上加以磁石，重镇降逆，调畅气机以安神止悸，尤其适用于老年心肾虚衰、心悸不宁者。另外，心神失养或受扰，可导致心悸的发病，心神难安亦可影响睡眠，临床中心悸兼不寐的病人尤为多见，二者常相互影响，经现代药理研究证实，炒枣仁、远志、五味子、磁石的配伍在镇静催眠方面亦具有较好的作用[16-17]。

5.2 寒温并用，心肝同调 郭维琴教授治疗心悸的方剂中，药性多寒、温并用，药味以甘、苦、辛为主，归经主要在心、肝二经。《素问·举痛论》曰：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。《素问·脉要精微论篇》云：“夫脉者，血之府也”。心脏的正常搏动需要心气的有力推动，同时亦依赖于血脉本身的充盈，而气血在阴阳属性中分为阳与阴，郭维琴教授在心悸的用药上主张寒温并用以调节阴阳平衡，实则是气血同调，在用药上主以温补之参芪，伍苦寒之丹参，佐以少许温散之红花，益气活血，从而脉道滑利，心脉得通。郭维琴教授善用甘、苦、辛，甘能补能和能缓，入脾经，重在补益后天之本，以党参、红芪为主；苦能泄能燥能坚，入心经，主在损其病邪之有余，如痰饮、瘀血等，加之辛味的发散之功，则气行血行，神有所依，心律得定，丹参与红花的配伍即是最好的例证。在归经方面，用药主要为心肝二经，原因有二：心与肝的密切联系一方面表现在血脉，心主血脉，肝主藏血，二者相互配合，共同维持血液的正常运行，正如王冰注解《素问》时所言：肝藏血，心行之。另外肝之疏泄功能正常，则气血通利，血脉不致瘀滞。另一方面，则表现在情志调节，“心主神志”“心为五脏六腑之大主”，人的精神、意识、思维活动主要由心主宰，但也与肝主疏泄息息相关。另外，近年来，生活节奏加快，来自各方面的压力导致中青年群体情志失调，肝气郁滞，进而出现无器质性病变的心慌、胸闷、气短等症状。因此，郭维琴教授从心肝二经入手，滋养心肝以生血，疏肝柔肝以解郁，令心血充足，肝体得养，疏泄正常，则气机调畅，气血和平，心神得安，心悸则止。

5.3 辨病与辨证结合论治 若胸痹伴心悸者，则在益气活血安神的基础上加强理气止痛、温中散寒药的运用，如片姜黄、郁金、枳壳、干姜、荜茇等；心力衰竭兼有心悸者，郭维琴教授则在益气泻肺方(党参、生黄芪、丹参、红花、桑白皮、葶苈子、泽兰、茯苓、车前子)的基础上，将安神药物组合中的酸枣仁用至30 g；对于病态窦房结综合征病人，郭维琴教授认为其主要病机为阳虚血瘀，以炙麻黄、淫羊藿、党参、黄芪、川芎、半夏组成复窦合剂的基本方，温阳活血以止悸[18]；若风湿性心脏瓣膜病病人因外感邪气而诱发心悸，则初期以金银花、连翘、玄参解毒清热、养阴，同时平素加强扶正之力，用菟丝子、连翘以补肾益精、解毒清热，增加免疫功能[19]。而对于更年期病人出现心悸，郭维琴教授针对其发病特点，认为其治疗以滋阴柔肝，或疏肝理气，合以养血益气、活血安神为法，常以川楝子、当归、赤芍、白芍、太子参、黄精为主，以养血柔肝、补益心气心阴[19]。

5.4 潜在药物组合分析 本研究在进行临床数据挖掘的过程中，通过复杂系统熵聚类分析，得到4组新处方，结合病因病机及临床经验，发现以下组合具有临床意义。①薤白、川芎、荜茇、白芍、当归、川楝子：薤白、川芎、荜茇3味之配伍以辛散、温通见长，薤白通心阳，荜茇温脾阳，而川芎从中疏通气机，以令心脾阳气互通，温煦有源。白芍、当归、川楝子3味则以疏肝柔肝、滋阴养血为主。此6味的配伍适用于快慢综合征(持续性心房颤动的同时伴有长间歇)的病人，此类病人在使用抗心律失常药物后，常常会使心率更慢，然而若不使用抗心律失常药，又会出现心动过速的情况，药物选择难度较大[20]。此时，可发挥中医药的优势，气血同调，阴阳同治，予薤白、川芎、荜茇配伍应用以鼓舞心脾阳气，提高窦房结自律性，从而抑制异位心律的产生；另一方面，予白芍、当归，滋阴柔肝，养血活血，令脉道充盈，为心脉正常运行提供物质基础，予苦寒之川楝子以防温补太过，引动肝火。②党参、红芪、夏枯草、牡蛎、瓜蒌：党参与红芪是郭维琴教授常用的益气药对，夏枯草、牡蛎、瓜蒌皆有化痰软坚散结之功，遂此组合重在益气化痰，瓜蒌以其甘寒之性入肺、胃、大肠经，具有宽胸散结、润燥滑肠之效，因此，可用于心悸伴胸闷、眩晕、便秘，辨证为气虚痰凝的病人。③延胡索、鸡血藤、虎杖、香附：延胡索以其温通之性活血化瘀止痛，加之“气中血药”香附理气活血，同时考虑到活血药易耗气，遂利用鸡血藤补血活血，不致攻伐太过。另外，虎杖味微苦，性微寒，亦有化瘀止痛之效，少佐之以防其他3味过于温热，而致血行过旺，溢于脉外。临床中此配伍可用于辨证为气滞血瘀的心悸病人。④知母、女贞子、巴戟天、地骨皮、枸杞子：心悸若见于老年女性，多有肝肾阴虚的症候，故以此方滋阴降火，巴戟天在此处有“阳中求阴”之含义；症可见潮热盗汗、虚烦不眠、形体消瘦、舌红少苔、脉弦细等。

上述4组方药分别从阳虚、痰凝、瘀血、阴虚4个方面展示郭维琴教授的临症诊疗思路，基本体现出郭维琴教授治疗心悸常见兼症的治法和常用药对。另外，在临床上，病人病症病机不断变化，可出现诸如阳虚痰凝、阳虚血瘀、阴阳两虚等症候，遂上述配合常可联合组方化裁。

6 小 结

郭维琴教授是心系疾病益气活血研究的先行者，在辨证论治心系疾病时将“益气活血”贯穿始终，主张以气血调神，气血和顺，则神自安，心悸得止。在辨治心悸时，从气、血、神3个角度同时入手，以党参、红芪之类补脾益肺以养心气，以丹参、红花之类活血化瘀以通心脉，以炒枣仁、远志、五味子、磁石之类安定神志以止心悸，同时在处方中注意顾护脾胃，疏肝理气，温补心阳；同时在用药方面，寒热并用，心肝同调，辨病与辨证相结合，根据病人的病机发展与演变，随症加减，辨证施治，疗效显著。

(收稿日期：2020-12-16)

(本文编辑 王丽)