限制性假体在不稳定髋关节疾病中的临床应用研究

孙玺淳，郭崇军，梁钰琪,杨超健 汪玉海

人工髋关节置换在国内是非常普及的外科手术之一，能够改善患者髋关节功能，减轻患者疼痛。但是，在临床上碰到有脑梗死病史和其他疾病导致周围肌肉萎缩、下肢肌力弱，髋关节置换的相对禁忌证的患者，如果采用常规手术方法置换会导致术后频发的脱位，使医师和患者都望而却步，如果选择保守治疗使患者疼痛加重，降低生活质量，给家庭和社会都带来困难[ 1-2]。针对此类患者，我们选择采用限制性假体，术中重建髋部外展及外旋肌群，减少患者术后复发性脱位，提高了临床的满意率，减少了并发症的发生率。我们回顾性地研究分析了宁夏回族自治区人民医院关节外科 2017年3月-2020年3月收治的共10 例髋关节不稳定的患者，患者下肢关键肌肉力量3级以上应用限制性假体治疗获得了较为满意的结果，术后随访12～24个月，患者临床评价，影像学评价，康复功能评价均良好，髋关节活动功能明显改善，疼痛明显缓解，无假体脱位。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取自2017年3月-2020年3月在我科髋关节疾病就诊应用限制性假体患者，共计2大类患者，第一类是髋部有多次手术病史，周围肌肉萎缩明显4例，特别是臀中肌肌力3级。第二类是因脑血管疾病导致患者侧肢体偏瘫，手术侧下肢整体肌力3级并发生股骨颈骨折，言语清晰，日常生活部分能自理，采用3个量表评分系统，分别是NIHSS评分(美国国立卫生研究院卒中量表NIH Stroke Scale)[ 3 -4 ]，Harris 评分(髋关节系统评分)和Barthel(Barthelindex of ADL)指数评分，其中NIHHS评分15分以下患者6例。病例中男性6例，女性4例；年龄 43～71岁，平均59.1岁。手术入路：所有手术均采用外侧入路。所有假体均采用强生公司提供Pinnacle相关系列髋关节置换产品的限制性假体[5 ]。

1.2 纳入标准：①年龄≥40 岁；②CT或X线片诊断为股骨颈骨折(骨折发生于偏瘫侧肢体)；③既往脑梗死病史明确(后遗症期，偏瘫)；④伤前具备一定活动能力(3级≤患侧肢体肌力<5级)。

1.3 排除标准：①年龄<40岁；②患肢肌力<3级；③患侧髋关节感染或全身感染性疾病。

1.4 手术方法

1.4.1 术前准备：术前对所有患者行标准的髋关节正位片和患侧股骨颈侧位片、髋关节CT 平扫和重建，目的是术前评估髋臼和股骨头假体位置、髋臼稳定性及假体周围是否有骨缺损。术前都进行相关实验室检测，根据检查结果判断有无感染排除禁忌证。最重要的是同时行下肢肌电图检查综合评估髋关节周围肌力。

1.4.2 手术技术：入路及术野显露所有患者都采用硬膜外等比重细针麻醉，所有患者均由同一位术者主刀完成。所有患者均采用侧卧位，外侧入路。术中髋臼外展角度40～45°，前倾15～20°，联合前倾不能超过45°，复位髋关节手法应轻柔，切忌使用暴力挤压，因为暴力会导致卡环受损，锁扣机制分离，同时注意防脱位高边不能挤入关节内。不能反复复位，反复多次复位高边瓣可能会折断，行放入卡环紧缩时就不能达到预期的效果反而会增加脱位。复位时助手在伸直髋关节内旋下肢时，术者使用拇指按住股骨头，食指扶着股骨距内旋向后向下施力，检查锁扣机制头颈结合良好后活动髋关节，有良好的联合前倾角度，无脱位。

1.4.3 软组织的处理：术中我们都重建臀中肌，紧缩缝合髋关节周围组织。有4例臀中肌术前破坏严重，假体安装完毕后通过大粗隆术中重建的骨道重建臀中肌。采用编织缝合残留的臀中肌，有2例采用带线锚定技术缝合臀中肌。

1.4.4 术后管理：术后头孢呋辛抗生素治疗24～48 h，麻醉过后鼓励患者做踝关节背伸和跖屈活动50次/d，家属给予患肢按摩预防下血栓形成，第二天鼓励患者下床活动，预防血栓形成，增加食欲和加强营养，要求行股四头肌肌力训练等，应用ERAS理念管理患者，均于术后住院1周内出院。

1.5 术后随访：患者出院后建立随访表，患者出院后分别在术后第1、3、6、 12个月来院随访，2例患者未到我院复诊，经电话联系后网络上传髋关节X片，之后6～12个月随访1次，常规复查髋关节X线片，评价假体骨长入和磨损等情况。

1.6 评价标准:术后髋臼假体骨长入评估使用Anderson骨科研究所的骨长入评价标准，采用髋关节Harris(Harris Hip Score) 评分标准评定患者术后临床评价指标[ 6]，Barthel指数评分评价[ 6]。

2 结果

2.1 随访：10例患者均获得1～3年随访，所有患者均无脱位，日常生活恢复良好，疼痛明显减轻，髋关节功能改善，通过影像学评估，无假体周围透亮带及假体下沉等迹象。

2.2 Harris评分：患者髋关节置换术后Harris评分高于术前，每个患者术后随访平均分高于2倍术前，髋关节患者临床评价Harris评分见表1。

表1 髋关节患者临床评价Harris评分(分)

2.2 髋关节患者生活能力Barthel指数评分：10例患者术后日常生活改善明显，患者生活能力Barthel指数评分见表2。

表2 髋关节患者生活能力Barthel指数评分(分)

2.4 髋关节置换术前及术后2个评分情况：患者两个量表评分术前及术后比较差异有统计学意义(P<0.05),术后髋关节功能和生活能力评定优于术前，见表3。

表3 髋关节置换术前及术后2个评分表比较

3 讨论

本文从三个方面对患者术后进行评价，Harris评分是国际和国内通用的髋关节术后评价标准，此标准能够客观评价患者自主感受能力，反应患者疼痛和髋关节活动功能。根据该标准,10例患者均优于术前，证明术后取得良好的效果，患者疼痛减轻。影像评价主要采用Anderson评分，评价患者术后假体位置及术后骨长入和是否有假体磨损和骨溶解。患者在2年内未出现骨溶解，但是有文献报道，限制性内衬的应用会导致早期骨松动，本文随访病例未出现该症状，与患者术后活动范围小，部分患者生活限制有关。Barthel指数评分是患者术后回归社会，具备自主生活能力的评定，通过随访，患者髋关节置换术后明显改善生活质量，生活能力有所提高。其中有3例95分以上患者日常外出不需要轮椅，已经能够回归社会，并且给家庭带来了经济收入。

随着我国脑血管疾病患者增多，并且逐步向中青年发展，有文献报道年龄在50岁左右占髋关节不稳疾病年龄的6.7%[ 7 ]。脑梗后遗症相对较轻，患肢股骨颈骨折，若选用保守治疗，卧床时间长，加重骨质疏松。选用普通假体，他们又有相对禁忌证，反复的脱位加重患者痛苦，通过选用限制性假体，能够明显减少脱位，不增加假体磨损，恢复患者受伤前的状态。部分患者精神状态较术前明显改善，这可能与术后使用改善微循环药物和患者自我运动有关[ 8 ]。

对10例患者选用限制性假体的目的是减少脱位，增加髋关节稳定性，有文献报道在脱位发生率较高时应用限制性假体可有效减少脱位再发生的风险[9 ]。尽量多地保留髋关节周围原有的结构和骨量，与此同时，良好的联合前倾角度能够保证减少异常应力，减少磨损及松动。我们常规采用2枚及以上螺钉固定髋臼假体，目的是提高初始稳定性，有利于早期下地和功能锻炼[9-10 ]。股骨柄选用与股骨髓腔匹配度良好的假体，可减少早期松动，尽量选用全涂层的假体，保证假体的早期骨长入。复位时徒手复位能更好地掌握假体之间的松紧度，避免了用工具强力复位时损伤内衬边缘[ 11 ]。

术中在髋关节周围肌肉缝合是非常重要的步骤，通常都是缝合关节囊，使屈髋及内外旋时无肌肉撕裂。有4例臀中肌术前破坏严重，假体安装完毕后通过大粗隆术中重建的骨道重建臀中肌。加强髋关节稳定减少术后脱位风险，有2例采用带线锚定技术缝合臀中肌。此方法适用于无法进行编织缝合，骨质疏松、骨道重建困难的患者。随着术后患者髋关节活动功能增强，髋部外展力量明显加强，髋部肌肉有明显增强。术中常规注入100ml氨甲环酸减少术后出血，之后缝合阔筋膜张肌。髋关节臀中肌肉在外展是非常重要，如果不能重建髋部周围肌肉，会加重下肢肌肉乏力，导致脱位发生。

脑梗患者的股骨颈骨折合并有很多内科基础疾病，1年内死亡率达20%左右[12-14],文献报道选用保守治疗患者术后1年的生存率明显低于手术治疗的生存率，所以早期下地活动，快速康复，减少术后并发症是我们应该注意的事项，如果没有明确手术禁忌，积极手术治疗是家属和医生的选择。查阅大量文献并结合临床病例不难发现：不同手术方式、内置物类型及其材料都有自身的优缺点，可适用于不同类型的髋部骨折。加之不同的术者对疾病本身的理解、手术理念及术中操作的差异，很大程度上也影响着患者术后的疗效。

综上所述，此类手术要综合考虑患者的骨质条件，选择合适的髋臼侧和股骨侧假体，通过软组织松解或者紧缩来保持较好周围肌肉的张力，为每位患者提供个体化的方案[15]。