Nd ∶YAP激光联合宝氟锐脱敏剂对牙本质小管封闭效果的研究

金婕 沈烨青 杜嵘 朱亚琴

牙本质过敏症(dentinal hypersensitivity,DH)是一种较为常见的疾病，成人中的发病率为4%～74%，口腔门诊患者中占1/7～1/4[1],过去的几年中患病率呈上升趋势[2]。DH[3]是指牙齿受到生理范围内的刺激时出现短暂、尖锐的疼痛或不适。刺激的类型[3]包括机械(摩擦或咬硬物)、温度(冷、热)、化学(酸、甜)、渗透压等。症状的特点[3]是随着刺激的来临和离去而迅速出现和消失，通常会累及到几颗牙甚至全口牙。

DH的病因普遍接受的假设是Brannstrom等[4]的流体动力学说，该学说认为牙本质暴露时牙本质小管口开放，受到刺激(温度、机械、渗透压、化学)后小管内液体会发生内外向的流动，这种流动会激发牙髓中的活化压力感受器，导致神经冲动和疼痛感的产生。因此在牙本质过敏症的临床治疗中首要地是减少牙本质小管口的暴露，通过对牙本质小管的有效封闭，稳定牙髓的内部压力，从而缓解疼痛，产生脱敏的效果。

临床常通过涂布脱敏剂来治疗牙本质过敏症，该方法操作简单但远期复发率高[5]。近年来，激光脱敏治疗因其快速起效而受到关注，研究证明Nd ∶YAP激光照射产生的热效应能使牙本质小管熔融达到牙本质小管封闭效应[6]，降低牙齿的过敏反应。但激光处理后的牙本质小管可能不能被完全熔融封闭，影响临床疗效。

本实验拟建立牙本质过敏症模型，联合使用脱敏剂与激光进行牙本质表面处理，采用扫描电镜观察牙本质微观表面结构，使用Image-Pro Plus图像分析软件测量牙本质小管的直径和相对面积，比较Nd ∶YAP激光、宝氟瑞脱敏剂以及两者联合应用对牙本质小管的封闭作用，为临床应用提供参考。

1 材料与方法

1.1 主要材料与仪器

Lokki Nd ∶YAP激光治疗仪(Lobel，法国)；Profluorid Varnish宝氟锐脱敏剂(VOCO，德国)；IsoMetTM低速精密切割机(Buehler，美国)；17% EDTA(Pupldent，美国)；场发射扫描电子显微镜(S9000,TESCAN，捷克)；Image-Pro Plus 6.0图像分析软件(MediaCybemetics，美国)。

1.2 牙本质过敏症模型的制备

纳入在上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔综合科完整拔除的第三恒磨牙15 颗，年龄20～40 岁，牙体完整、无龋损，拔牙时间≤4 周。将离体牙去除表面软组织、牙石、牙渍，蒸馏水冲洗，置于3%过氧化氢溶液中24 h，使用慢速切割机沿离体牙釉牙骨质界上方1 mm处垂直于牙长轴切割，制成2～3 mm厚的牙本质盘，分别用300#、 400#、 600#、 1000#的氧化铝砂纸由粗到细对其进行打磨、抛光，所得的牙本质盘行超声荡洗， 17%EDTA溶液浸泡2 min以充分暴露牙本质小管口，置于生理盐水， 37 ℃环境中保存。利用TESCAN S9000扫描电子显微镜观察样本，筛选出牙本质表面无裂纹，小管口大小一致，分布均匀，形态完整清晰且无玷污层的牙本质盘50 个，并对各组间牙本质小管直径及其相对面积进行比较，结果均无统计学意义(牙本质小管直径单因素方差分析:F=0.284,P=0.613>0.05，牙本质小管相对面积单因素方差分析:F=0.590,P=0.472>0.05)，保证牙本质小管样本的均质性。

1.3 样本分组及操作

本实验制备牙本质盘50 个，随机分为5组，每组10 个样本。各组处理操作如表 1。 将处理后的样本进行烘干，真空干燥，喷金，扫描电子显微镜下观察牙本质盘表面形态。将图像导入Image-Pro Plus图像分析软件，于不同区域随机取10 个牙本质小管口，测定各组牙本质小管直径(μm)；利用图像分析软件识别牙本质小管边界，计算牙本质小管相对面积，即牙本质小管总面积/图片总面积×100%。

表 1 各组实验样本处理方法

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 扫描电镜下观察五组牙本质小管表面结构

A空白对照组(牙本质过敏症模型)：牙本质小管口完全开放，清晰且无玷污层(图 1)；B组(宝氟锐组)：牙本质小管明显缩窄，管间牙本质及牙本质小管口覆盖大量颗粒状结晶物，个别牙本质小管被完全封闭(图 1)； C组(Nd ∶YAP激光组)：牙本质小管表面表面无明显裂纹或碳化现象产生，牙本质小管口表面呈现凹凸不平的熔融状表现，牙本质小管口直径不规则地向中心缩窄，大小不均(图 1)； D组(Nd ∶YAP激光+宝氟锐组)：大量牙本质小管被封闭，牙本质表面覆盖均质的细颗粒状结晶物，剩余未完全封闭的牙本质小管口直径明显缩窄(图 1)； E组(宝氟锐+Nd ∶YAP激光组)：个别牙本质小管被封闭，牙本质小管壁内亦可及细颗粒状结晶物，牙本质小管表面熔融状表现明显，管径向中心明显缩窄(图 1)。

图 1 各组牙本质表面结果 (SEM, ×10 000)

2.2 牙本质小管口直径、相对面积统计分析

表 2为各组牙本质小管口直径和相对面积的均值和标准差及其比较，空白组与实验组组间差异均有统计学意义(P<0.01),表明宝氟锐脱敏剂组、激光组、两者联合组均能有效封闭牙本质小管；各组组间两两比较也均有统计学意义(P<0.05)，说明各组在封闭牙本质小管的作用上存在差异。

表 2 各组牙本质小管口直径和相对面积比较 (n=10)

扫描电镜下，牙本质小管直径和相对面积结果示：Nd ∶YAP激光+宝氟锐组<宝氟锐+Nd ∶YAP激光组

3 讨 论

本研究中选择了年龄段一致的年轻患者第三恒磨牙，均牙体完整且无龋损，确保样本牙的钙化程度尽量相似均质，以减小样本本身所导致的实验误差，更完善地评估Nd ∶YAP激光和宝氟锐脱敏剂对牙本质小管的封闭效果。样本使用钙离子螯合剂乙二胺四乙酸(EDTA， 17%)溶液处理，可去除牙本质盘表面玷污层[7]，使牙本质脱矿，牙本质小管开放，以拟临床上牙本质过敏症的牙本质小管暴露状态。

本研究中扫描电镜下观察到的各组模型牙本质小管口封闭情况、封闭形式、牙本质小管形态虽然不尽相同，但是四组实验组都有良好的封闭效果。

宝氟锐脱敏剂的主要成分为5%氟化钠和松香乙醇悬液。氟化物为临床上常用的脱敏材料，其主要作用机制是氟能与牙本质中的钙盐发生反应结合形成结晶[8]，从而降低牙本质小管的通透性，减少牙本质过敏反应。松香也能渗透入牙本质小管包裹脱矿的胶原纤维[9-10]，起到堵塞和充填牙本质小管的作用。然而临床应用中如果仅单纯涂布薄层脱敏剂，能有效进入牙本质小管的脱敏剂量很少[11]，因此临床疗效有限。本研究中的模型涂布宝氟锐脱敏剂后，牙本质小管未被完全封闭，但是牙本质小管口直径和相对面积减小，并与空白对照组有统计学差异(P<0.05)，牙本质盘表面能观察到致密的颗粒状膜状物黏附，但牙本质小管内壁未见明显颗粒物附着，牙本质小管口仍呈敞开状态，与唐成芳和黄燕华等[9-10]的实验结果一致，说明宝氟锐脱敏剂可以起到一定的封闭牙本质小管的效果，但是局部涂布渗入效果较差。

Nd ∶YAP激光是一种使用掺钕铝酸钇晶体作为介质的激光，波长为1 340 nm，非常接近Nd ∶YAG激光的波长(1 064 nm)，由于其特定波长能与组织有更好的相互作用， 水吸收量也是Nd ∶YAG激光的20 倍[12]，而水是牙本质最常见的成分之一，Armengo等[13]学者证实这种特定的吸收能使Nd ∶YAP激光在照射暴露的牙本质表面时产生热效应，牙本质小管表面无机物熔融、有机物变性，冷却后瞬间凝固形成一层玻璃样物质，起到封闭牙本质小管的作用。本研究中扫描电镜结果显示，Nd ∶YAP处理后的牙本质小管表面表面无明显裂纹或碳化现象产生，牙本质小管口表面呈现凹凸不平的熔融状表现，牙本质小管口直径不规则地向中心缩窄大小不均，与Namour等[6]学者实验结果一致，证明Nd ∶YAP激光的硬组织模式不会对牙本质表面结构造成破坏，牙本质小管的流动性不会发生完全阻塞，不影响患牙的牙髓活力。本次实验中，单独使用Nd ∶YAP激光组牙本质小管口直径和相对面积均显著小于宝氟锐组(P<0.05)，证明Nd ∶YAP激光封闭牙本质小管的效果优于单独涂布宝氟锐脱敏剂，与Pesevska等[14]研究结果一致，因此在牙本质过敏症的临床治疗中，激光也能起到比较重要的作用，疗效可靠有效[15]。

当使用激光照射牙本质时，由于照射角度变化、照射手法、移动速度、光纤直径等原因，牙本质小管可能不能被完全的熔融封闭，部分牙本质小管可能未被照射到，牙本质小管口呈半封闭状态[16]，而这一部分牙本质小管可以通过涂布脱敏剂所补充[17]，最大程度地增大牙本质小管的封闭效果，减少开放牙本质小管的数量。本研究中牙本质小管直径和相对面积结果示：Nd ∶YAP激光+宝氟锐组<宝氟锐+Nd ∶YAP激光组

其中，E组采用了先涂布脱敏剂后激光照射这一联合治疗方式,扫描电镜下可以观察到牙本质小管壁内亦可及大量细颗粒状结晶物，可能是由于宝氟锐脱敏剂是以乙醇松香悬液为基的氟化钠产品，松香乙醇溶液遇热融化有较好的渗透性[9]，Nd ∶YAP激光照射时，激光产生热效应在熔融牙本质小管的同时，也使得宝氟锐脱敏剂深入牙本质小管内壁，与管壁产生更好的结合，这种结合可延长脱敏效果的持续时间。

D组采用了先激光照射后涂布脱敏剂联合治疗方式，在4 组实验组中牙本质小管口直径和相对面积最小(P<0.05)，大量牙本质小管被封闭，牙本质表面覆盖均质的细颗粒状结晶物，剩余未完全封闭的牙本质小管口直径明显缩窄，说明在使用Nd ∶YAP激光照射后再涂布宝氟锐脱敏剂这样的联合处理方法后大多数牙本质小管口能被有效封闭，这种方式更适合临床应用。

4 结 论

Nd ∶YAP激光与宝氟锐脱敏剂均具有封闭牙本质小管的作用；单独使用时，Nd ∶YAP激光封闭牙本质小管的效果优于宝氟锐脱敏剂；两者联合使用可形成协同作用；先使用Nd ∶YAP激光照射后涂布宝氟锐脱敏剂对牙本质小管的封闭效果更好。