牙科焦虑对牙周膜龈美学手术后疼痛的影响

刘玲侠 曹敏 赵雯 童钰鑫 刘蕊

患者在牙科诊治过程对某些环节有不同程度的忧虑、紧张、害怕心理，表现出敏感性增高、耐受性降低甚至逃避治疗的行为称为牙科焦虑症。据统计，牙科恐惧占非习惯性牙科出诊人数的41%。通过测量牙科恐惧来减少患者焦虑，是帮助牙医管理焦虑患者的重要步骤[1]。

牙周炎在人群中发病率高，其中重度牙周炎占到近30%[2]。通过牙周基础治疗，能够消除局部及系统致病因素，使炎症降低到最低程度；而当牙周炎发展到较严重的阶段，仅靠基础治疗不能解决全部问题，此时需要采用牙周手术的方法在直视下清除菌斑、牙石、病变组织；使牙周袋变浅或恢复正常，减少炎症的复发；控制牙周炎进展的危险因素；以保持牙周组织健康，延长患牙在口腔内的寿命，维持牙列完整性，促进全身健康[3]。牙周膜龈美学手术涉及局部麻醉，手术切口设计，翻瓣，修整，牙周缝合等。患者的恐惧和焦虑增加了手术的困难，延长手术时间，增加术后疼痛[4]。

焦虑和恐惧可能波及患者情绪、行为、身体、认知状态[5]。因此需要通过评估这4方面的焦虑了解恐惧和焦虑水平及其影响，然后再进行牙科手术。

本研究的目的是评估牙周膜龈美学手术患者的牙科焦虑和恐惧水平以及影响术前牙科焦虑和恐惧水平的因素，并确定牙齿焦虑和术后疼痛之间的关系，以采取相关措施以减少患者的牙科焦虑和恐惧水平，减轻患者的术后不适感。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2017 年08 月～2018 年03 月在第四军医大学口腔医院牙周科进行膜龈美学手术的患者，患者共152 例，其中男80 例，女72 例；年龄23～68 岁，平均年龄为(42.7±8.4) 岁。

纳入标准：(1)已行完善的牙周基础治疗，68 周后复查发现需要进行牙周膜龈美学手术的患者；(2)20 岁以上的成人患者；(3)同意参与问卷调查；治疗前3 d内未使用过抗焦虑药、镇静剂或镇痛剂。

排除标准：(1)不能用简体汉字及中文进行交流；(2)精神疾病或癌症患者；(3)有未控制的急性口腔感染和炎症；(4)基于美国麻醉师协会(ASA)分类的全身性疾病，只纳入ASAI类或ASAII类的患者，ASAI类由健康群体构成，ASAII类由轻度，控制良好的系统疾病，包括高血压，糖尿病以及肥胖，排除ASAIII类患者[6]。

所有患者提供人口统计学信息，并回答有关焦虑、既往牙科就诊经历、术前预期疼痛程度评估和最高预期术后疼痛水平的问题。均由同一位牙周科医生采用牙周膜龈美学手术对患者进行手术治疗。问卷结果对医生采用盲法。研究人员记录了手术时间(手术时间的定义为局部麻醉后，医生使用手术刀将组织与牙齿分离直到将瓣复位的时间，不包括缝合时间)。术后，根据需要给患者开阿莫西林500 mg/d,2 次/d，和洛索洛芬钠60 mg/d,2 次/d。

1.2 评定量表与数据收集

1.2.1 状态-特质焦虑量表(state-trait anxiety inventory,STAI) STAI量表在1984 年被翻译成中文，产生中文版STAI(简称C-STAI)[7]。C-STAI量表包含40 个问题，分数使用4分量表计算，1 分表示完全没有，2 分表示有些，3 分表示中等程度，4 分表示非常明显。1～20题为状态焦虑量表(S-AI)，21～40题为特质焦虑量表(T-AI)，二者各自总分均为80 分，得分越高，表示焦虑程度越大。

1.2.2 牙科焦虑和恐惧指数(the index of dental anxiety and fear,IDAF-4C) IDAF-4C是研究中常用于测量牙科焦虑和恐惧的方法[1]。它由3 个模块组成：测量牙科焦虑和恐惧的核心恐惧模块IDAF-4C+，测量牙科恐惧症的恐惧模块IDAF-P，害怕的牙科刺激的刺激模块IDAF-S。4C表示恐惧的4 个组成部分：情绪、行为、生理和认知。核心模块评估牙齿焦虑和恐惧的一般水平，恐惧模块可用于特定恐惧的初步诊断，刺激模块可提供有关个体影响牙科畏惧因素的信息。

1.2.3 数字等级表(numeric rating scale,NRS) NRS包括11 种疼痛等级(NRS-11)：0～10[8]。用于评估疼痛的主观感受：0表示没有任何疼痛，10表示极度疼痛。每个数字代表11个级别中的某个级别的疼痛。

1.3 研究方法

第一阶段：牙周膜龈美学手术前完成1 份关于人口统计学信息、状态和特征焦虑、牙齿焦虑和恐惧(上述3 份问卷量表)、既往牙科就诊经历和术前预期疼痛水平评估的问卷调查；第二阶段，从手术结束当天到拆线期间(计8 d)，由患者填写问卷，每天记录患者当天的疼痛程度、服用止痛药和抗生素的数量，患者在拆线当天返回问卷。如果患者不能返回医院进行随访，研究人员通过电话联系对相关情况进行信息收集。

1.4 统计分析

患者基本信息用计量资料(均数与标准差)或计数资料(数量与百分数)表示。采用SPSS 20.0对数据进行统计学分析。用线性回归模型分析自变量与SAI、TAI、IDAF-4C及术后疼痛水平之间的关系。将单变量分析结果为P<0.05的参数放入多变量回归模型中，模型的最终结果通过后向或前向选择程序确定。显著性水平设为5%。

2 结 果

2.1 牙周膜龈美学手术患者的一般情况及牙科焦虑总体状况

共有152 例平均年龄为42.7±8.4(范围：23～68 岁)岁的患者入选，其中47.7%为女性。将近一半的患者(44.1%)报告了不良口腔手术经历。平均术前预期疼痛水平评分为5.7±2.3，预测疼痛水平为6.3±2.6，SAI评分为47.3±10.9，TAI评分为44.6±8.3，IDAF-4C评分为17.8±8.3。手术时间从26～154 min不等，大部分患者术后服用止痛药(98.7%)或抗生素(92.1%)。术后平均疼痛程度评分为3.0±1.8(范围：0.3～8.4)(表 1～2)。

表 1 牙周膜龈美学手术患者的一般情况

表 2 152 例受试者牙科焦虑总体状况

2.2 特质焦虑量表(TAI)、状态焦虑量表(SAI)和中国牙科焦虑恐惧指数-4C(IDAF-4C)的分析

表 3的单变量分析表明，较低的TAI评分与患者对膜龈美学手术有一定的了解相关；较高的SAI评分与性别差异和较高的预测疼痛水平相关；较低的IDAF-4C评分与饮酒习惯有关，而较高的IDAF-4C评分则与性别差异、不良口腔手术经历、较高的术前预期疼痛水平和较高的预测疼痛水平相关。

表 3 TAI，SAI，IDAF-4C的单变量分析

在多变量分析中，SAI中的预期疼痛水平从最终模型中消除，但纳入了婚姻和对膜龈美学手术了解。女性的SAI评分比男性高5.36 分(95%CI: 1.77-8.46，P=0.004)，术前预期疼痛水平高会导致SAI评分增加(β=1. 29，95%CI: 0.31-1.47，P<0.001)，已婚患者的SAI评分比未结婚患者低5.85 分(95%CI: -6.76～-1.43，P=0.007)，在手术前对膜龈美学手术了解的患者SAI评分降低3.77 分(95%CI: -7.76～-0. 41，P=0.036)。多变量分析结果显示3 个因素与IDAF-4C评分相关。其中，女性的性别差异(β=2.39，95%CI: 0.53-4.46，P=0.045)、不良口腔手术经历(β=7.08，95%CI：4.67-10.48，P<0.001)和较高的预期疼痛水平(β=0.83，95%CI：0.81-1.59，P=0.001)与IDAF-4C评分增加有关。

表 4 SAI和IDAF-4C的多变量分析

表 5结果显示，SAI、TAI评分和IDAF-4C评分之间具有相关性。SAI评分(γ=0.580，P<0.001)和TAI评分(γ=0.305，P<0.001)随着IDAF-4C评分的增加而增加，降低而降低。

表 5 STAI与IDAF-4C的相关性 [γ(P)]

表 6总结了术后疼痛的影响因素：较高的IDAF-4C评分(β=0.07，95%CI：0.03-0.17，P=0.009)、较长的手术时间(β=0.06，95%CI：0.03-0.07，P<0.001)与较高术后疼痛水平显著相关。较高的文化程度与较低的术后疼痛有关(β=-0.84, 95% CI:-1.67-0.12,P=0.035) 。

表 6 术后疼痛的影响因素

3 讨 论

单变量分析的结果发现对膜龈美学手术有一定程度的了解能够降低患者的TAI评分；而女性患者往往有较高的SAI评分，膜龈手术术前较高的预测疼痛水平显著增加SAI评分。较高的IDAF-4C评分则与性别差异、不良口腔手术经历、较高的术前预期疼痛水平和较高的预测疼痛水平都具有显著相关性。

单变量分析后，选取单变量分析结果P<0.05的因素加入多变量回归模型中。结果显示，SAI评分增加与女性性别因素及术前预期疼痛水平增加相关；女性性别、不良口腔手术经历以及较高预期疼痛水平与IDAF-4C评分增加显著相关。相关研究表明，不良口腔手术经历与高度的牙科焦虑有关，且不良牙科经历的频率也与术后4周的牙科焦虑水平显著相关[9]，提示不愉快的牙科经历可能会对从远期影响患者对牙科治疗的认知。

临床工作中，在膜龈手术前，通过多种方式了解并评估增加患者疼痛水平的相关因素(女性性别、不良口腔手术经历等)，针对这类患者进行心理疏导，或者通过术前沟通，增加患者对膜龈美学手术的了解程度，降低患者的焦虑，从一定程度上控制患者的疼痛。

有学者在口腔外科手术前使用STAI来测量患者的焦虑水平，及其与术后疼痛和每日止痛药使用的关系，发现焦虑患者较无焦虑患者，服药量为后者的两倍，术后疼痛与状态焦虑之间无显著正相关[10]。本研究发现，焦虑水平较高的患者术后往往服用更多的止痛药。总体来讲，高度焦虑的人往往感觉到高度疼痛，这可能影响手术后的生理恢复。同时发现，手术时间越长术后疼痛程度越高。之前关于第三磨牙拔除的研究发现，手术时间越长，术后并发症(如因组织损伤而长时间肿胀和紧咬牙齿)的发生率也越高[11]。

在临床上通过采取相关措施控制焦虑状态，对患者的预后有较明显的提升。王秀花等[12]选取130 例冠心病并抑郁与焦虑症患者,给予观察组患者除了常规治疗外，同时对其进行健康教育及心理疏导护理。结果发现：对冠心病并抑郁与焦虑症患者进行健康教育与心理疏导护理, 能够有效缓解、消除患者的焦虑与抑郁症状, 并且能够改善患者的心功能指数与心率异变指数, 从而提高患者的生存质量与康复效果。

综上所述，本研究结果与其他学者认为的牙科焦虑、恐惧和术后疼痛之间具有显著相关性的研究结果一致[13]。患者高度的焦虑增加牙科手术的复杂性，降低患者的依从性以及对治疗意义的理解。牙科焦虑甚至可能降低患者寻求牙科治疗的意愿[1]。因此，医护人员应该在手术之前详细向患者解释手术的目的意义及手段，提高患者对治疗的了解程度，以增加患者的依从性，同时医护人员需要关注患者的心理情况，对焦虑患者给予心理疏导以减轻焦虑，从而促进手术的顺利实施，减少患者的痛苦。