胰腺导管腺癌中PD-L1的表达及其与临床病理特征的关系

袁 静， 孙爱群， 许发美， 邓 燚， 田 侠， 王湛博， 石怀银

1.中国人民解放军总医院第一医学中心病理科，北京 100853；2.山东省高青县人民医院病理科；3.山东省淄博市中心医院病理科；4.湖南省株洲市中心医院病理科

胰腺导管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC)是一种恶性程度高、预后极差的消化系统恶性上皮源性肿瘤。由于其预后极差，死亡率约等于发病率[1]。临床治疗的主要手段是手术切除及化疗、放疗，但效果不理想[2]。近年来，随着对肿瘤免疫的不断认识，人们发现肿瘤细胞表面的程序性死亡配体-1(programmed death-ligand 1，PD-L1) 可通过与T细胞表面的程序性死亡受体-1(programmed death-1，PD-1)结合，抑制T细胞的增殖、活化，从而促进肿瘤细胞的免疫逃逸[3]。基于这一理论研制出的抗PD-1单抗已给很多肿瘤患者带来良好的治疗效果；但胰腺癌患者并未达到预期获益[4]，推测与其特别的肿瘤微环境有关[5]。目前关于PDAC中PD-L1表达情况的数据较少,且多为计数阳性肿瘤细胞所占比例[6-8]，本文采用PD-L1检测试剂盒(免疫组织化学法)(PD-L1 IHC 22C3 pharmDx)，对82例PDAC手术切除标本进行检测，通过CPS评分反映PD-L1在肿瘤细胞及肿瘤周围免疫细胞中的表达情况，探讨PD-L1在PDAC中的表达以及其与临床病理学特征的关系，更全面地了解PD-L1在PDAC中的表达情况，为临床治疗提供更多思路与线索。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年12月至2020年12月中国人民解放军总医院第一医学中心病理科确诊的PDAC手术切除标本82例，男50例，女32例，年龄38～78岁，中位年龄56岁。肿瘤最大径≤4 cm有52例，最大径>4 cm有30例。淋巴结无转移48例，有转移34例。肿瘤发生在胰腺头部者55例，胰腺体尾部27例。有6例伴有导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)，76例不伴IPMN。组织学分类：具有普通形态的导管腺癌76例，特殊亚型的导管腺癌6例(其中腺鳞癌3例，未分化癌2例，印戒细胞癌1例)。肿瘤分化程度：高-中分化73例，低分化9例。采用电话方式随访，随访时间截止至2021年6月30日，至患者死亡或者截止时间。

1.2 方法所有手术切除标本均经过10%中性缓冲福尔马林溶液固定、脱水、浸蜡、包埋，4 μm厚切片，进行苏木素—伊红染色。免疫组织化学染色采用PD-L1检测试剂盒(免疫组织化学法)(PD-L1 IHC 22C3 pharmDx)，使用 DAKO 自动免疫组化染色机(Autostainer Link 48)，配套EnVision FLEX显色系统。所有切片均设立阴性、阳性对照。

1.3 结果判读PD-L1阳性信号定位于细胞膜，表现为部分或完整的细胞膜棕黄色着色。按照 PD-L1染色细胞(肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞)总和/总活肿瘤细胞数×100(combined positive score，CPS)进行结果判读。PD-L1高表达定义为CPS评分≥10，低表达定义为CPS评分<10。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，生存分析采用Kaplan-Meier法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PD-L1的表达与PDAC临床病理特征的关系

82例PDAC标本中，PD-L1低表达53例(64.6%)，高表达29例(35.4%)。不同肿瘤组织学类型及不同分化程度的肿瘤中的PD-L1表达水平的差异有统计学意义(P=0.001、0.008)，其中在特殊亚型导管腺癌的表达水平高于普通导管腺癌(100%vs30.3%)，在低分化癌中的表达水平高于高-中分化癌(77.8%vs30.1%)(见表1、图1)。 PD-L1的表达与患者性别(P=0.273)、年龄(P=0.248)、肿瘤最大径(P=0.440)、淋巴结转移(P=0.062)、肿瘤部位(P=0.787)以及是否伴有IPMN(P=0.660)均无相关性(见表1)。

表1 PDAC中PD-L1的表达与临床病理特征的关系[例数(%)]

续表1

注：A:中分化PDAC中可见异型的腺管结构及硬化间质(HE染色，放大100倍)；B:PD-L1在中分化PDAC中低表达(免疫组织化学染色，放大200倍)；C:低分化PDAC中见肿瘤细胞呈梭形，几乎不见腺管形成(HE染色，放大100倍)；D:PD-L1在低分化PDAC中低表达(免疫组织化学染色，放大200倍)。

2.2 PD-L1的表达与PDAC患者预后的关系截至2021年6月30日，随访时间3～51个月；共有67例获得随访资料，其中19例死亡，48例存活。PD-L1低表达组中位生存时间为16个月，1年生存率为63.0%；PD-L1高表达组中位生存时间为12个月，1 年生存率为47.6% 。PD-L1的表达状态对PDAC患者的总生存期无影响(P=0.900，见图2)。

图2 PD-L1表达水平与PDAC患者总生存期的关系(P=0.900)

3 讨论

PDAC是一种具有高度侵袭性的胰腺上皮源性肿瘤。男女发病比例为1.1∶1。约2/3 PDAC发生于胰腺头部，绝大多数为实性结节[1]。根据2018年国家癌症中心发布的数据，我国胰腺癌发病率位列所有恶性肿瘤的第10位[9]。病理学方面，根据腺管形成的比例、黏液形成、核分裂象及细胞核特征可对肿瘤分化程度进行判断，大多数PDAC表现为高-中分化腺癌，低分化癌虽然不多，却是独立预后因素[1]。少部分PDAC为特殊组织学亚型，如腺鳞癌、肝样腺癌、髓样癌、印戒细胞癌、未分化癌等。其中腺鳞癌属于胰腺癌分子分型中的基底样型，比大多数普通PDAC预后更差，中位生存期只有9个月[10]。未分化癌是一种不具有明确分化方向的恶性上皮源性肿瘤，富于细胞、且黏附性差，仅含有散在灶状间质；预后极差，平均生存时间仅5个月[11]。本组病例男、女发病率为1.6∶1。有67.1%病例发生在胰腺头部。特殊类型PDAC中有腺鳞癌3例，未分化癌2例，印戒细胞癌1例，除了印戒细胞癌病例于2018年手术、术后失访外，其余均于2020年间接受手术，目前为存活状态，考虑可能与术后时间尚短有关，待日后进一步随访观察。

免疫治疗是继放疗、化疗及靶向治疗之后的又一种肿瘤治疗方式。主要是通过提高机体免疫系统对肿瘤细胞的识别度，特异性杀伤肿瘤细胞，而达到抑制肿瘤生长、消灭肿瘤的目的。PD-1主要表达于活化的T细胞表面，是一种跨膜蛋白；PD-L1是PD-1的功能性配体，主要表达在免疫细胞及肿瘤细胞表面。当PD-1与PD-L1结合后，PD-1胞内结构域可介导强效免疫抑制信号，阻碍效应T细胞的分化并影响其功能，在免疫抑制过程中发挥着重要的负性调节作用，但同时也会诱导肿瘤细胞发生免疫逃逸[12]。抗PD-1单抗与PD-1结合后抑制了PD-1与其配体的结合，并可间接地通过树突状细胞解除对T细胞的抑制，使抗肿瘤T细胞激活，从而达到抗肿瘤的作用[3]。

研究发现，有多种恶性肿瘤可表达PD-L1，如非小细胞肺癌、头颈部鳞癌、乳腺癌、尿路上皮癌、卵巢癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌等[4-8]。一项对60项研究10 310例肿瘤患者进行的Meta分析显示，PD-L1过表达与多种实体肿瘤不良的预后相关[13]。关于胰腺癌中PD-L1表达情况的研究报道相对少，且结果不一致。有文献显示，PD-L1的高表达提示患者预后差，而与患者的年龄、性别、肿瘤大小、组织学分型、淋巴结是否转移及肿瘤级别无关[14]。而国内一组68例的胰腺癌研究结果显示，在低分化癌中，PD-L1的表达水平高于高-中分化癌，而且在肿瘤出芽的部位表达较强，但PD-L1的表达状态与患者总生存期相关性不大[8]。此外，在特殊亚型PDAC(伴有破骨样巨细胞的未分化癌)中，肿瘤细胞PD-L1表达率高达63%(17/27)，且其高表达提示预后不良[15]。

在本组研究中，82例PDAC有29例(35.4%)PD-L1高表达，这与文献报道较一致[16]。不同肿瘤组织学类型及不同分化程度的肿瘤中的PD-L1表达水平也有差异，即PD-L1在腺鳞癌、未分化癌、印戒细胞癌等这些特殊亚型PDAC中的表达水平高于普通型(6/6vs23/76)，在低分化癌中的表达水平高于高-中分化癌(7/9vs22/73)；但本组病例显示PD-L1表达与患者总生存期无相关性。这些结果与部分文献[8,15]一致。本组研究还试图观察胰腺IPMN相关性PDAC的PD-L1表达是否有所不同，但由于该类型肿瘤过少，两组差异无统计学意义。此外，由于特殊亚型PDAC及低分化癌的发生率很低，虽然使用Fisher精确检验方法进行统计，且P<0.05，但仍需进一步收集相关病例、扩大样本量进行更为准确的统计学分析后，才能得到更为确定的结果。

综上所述，本研究发现PD-L1在腺鳞癌、未分化癌及印戒细胞癌等特殊亚型PDAC及低分化PDAC中高表达，与患者总生存期无相关性。本组部分病例样本量较小，但结果可以显示出一定趋势，尚需积累更多样本进一步分析。