低速灌注下PCNL 对肾结石患者取石效果及并发症的影响

余祖辉，区文贵，陈丙辰，伍晓文，刘理锚

（台山市第二人民医院 泌尿外科，广东 台山 529224）

经皮肾镜取石技术（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）是泌尿外科治疗肾结石最为常用的方式之一，具有创伤小、疼痛少、恢复快等特点，彻底改变了传统开放性外科手术方式治疗肾结石的历史［1］；但PCNL 仍存在着一些不足，部分患者会发生脏器损伤、大量出血、术后感染、发热、疼痛等并发症。研究［2］表明，发热、感染、疼痛等并发症可能与冲洗液灌注速度的选择有一定相关性。基于此，本研究选取我院收治的肾结石患者79 例，进一步探讨低速灌注下PCNL 及高速灌注下PCNL 对患者取石效果及并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018 年1 月至2020 年6 月我院收治的肾结石患者79 例，纳入标准：符合肾结石相关诊断标准［3］；具有手术指征，无相关手术禁忌证；单侧肾脏发病；术前泌尿系统感染已得到控制；肾脏功能基本正常。排除标准：凝血功能、心脏、肝脏功能不全；1 个月内使用过抗凝或活血药物；糖尿病、高血压等基础病控制效果不佳。根据治疗方法的不同将患者分为两组。对照组39 例，男17 例，女22 例；年龄35～64岁，平均（43.56±6.72）岁；结石位置：左侧23 例，右侧16例；结石大小22～54 mm，平均（31.11±8.68）mm。观察组40 例，男19 例，女21 例；年龄36～65 岁，平均（44.65 ±5.94）岁；结石位置：左侧21 例，右侧19 例；结石大小23～55 mm，平均（32.46±9.10）mm。两组的性别、年龄、结石位置、结石大小等无统计学差异（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法两组患者均于术前进行相关辅助检查确定结石位置及大小情况，使用持续硬膜外麻醉。待患者麻醉后，取截石位体位，在尿道膀胱镜下进行插管，向肾盂内注入生理盐水制造人工肾积水。随后将患者体位改为俯卧位，根据术前影像学资料及在第十一到十二肋之间使用B 超定位情况下，采用18 G 穿刺针进行穿刺，而后置入导丝并扩张至F24 位置，接着将短鞘肾镜（德国，WOLF 牌）置入。然后接入生理盐水进行灌洗寻找结石准确位置，采用气压弹道、超声联合探针操作碎石和吸取。两组患者均使用配套灌注系统，对照组参数设置为压力260 cmH2O，流量为300 mL／min；观察组参数设置为压力40 cmH2O，流量为50 mL／min。当视野清晰、未见明显结石时结束手术。所有患者手术结束后均予以常规补液、抗炎、抗感染等对症治疗，并严密观察1 周。

1.3 观察指标①比较两组患者的手术相关指标（手术时间、术中出血量、下床活动时间、住院时间）及取石效果（结石清除率）。②比较两组患者术后1 周内的并发症发生情况，包括肾区疼痛（患者自述疼痛等级在Ⅱ度以上）、感染（白细胞计数、中性粒细胞计数及百分比明显增高）、发热（体温大于37.2 摄氏度）、尿频（白天排尿大于7 次，夜间大于2 次）等。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据。计量资料以表示，采用t 检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标及取石效果两组患者的手术时间、结石清除率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组的术中出血量显著少于对照组，下床活动时间和住院时间均显著短于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的手术相关指标及取石效果比较 ［，n（%）］

表1 两组患者的手术相关指标及取石效果比较 ［，n（%）］

2.2 并发症观察组术后1 周的并发症总发生率为42.50%，显著低于对照组的84.62%（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后1 周的并发症发生情况比较 ［n，n（%）］

3 讨论

肾结石是我国常见且高发的泌尿系统疾病，当常规药物治疗不能缓解疼痛及感染症状，或结石直径较大时，则需进行外科手术治疗。PCNL 作为一种新型微创手术，通过在腰部做微小切口，超声引导下精准定位穿刺，直视情况下对结石进行破碎或取石，相比传统开放式手术方式具有明显优势，整个手术过程损伤更小，取石彻底，患者术后恢复迅速。但在实际手术过程中，为了取得较好的手术视野及对结石碎屑的冲洗效果，会选择配套灌注系统对患处进行灌洗［4］，但临床上对于灌注速度的选择及可能带来的并发症尚存在一定的争议。

PCNL 术中患处往往有血液、脓液及碎石产生的大量碎屑混杂形成的浑浊液体，一定程度上影响手术操作视野，理论上高速的灌注速度可以更快地带走浑浊液体，取得清晰的操作视野，利于碎石和吸取的操作，加快手术进程。但是手术操作灌流腔道和灌流液体流出道狭小，需要对灌流进行加压才能取得一定的灌注速度，当流出道梗阻或短时间排出量小于灌注液体进入量时，肾盂局部压力会瞬间增高；巨大的压力会导致灌注液体逆流，渗入腹膜后间隙，而灌注液中混杂的脓液和感染性肾结石释放的细菌及其毒素通过淋巴管、肾盂黏膜下静脉进入机体循环系统，快速的液体冲刷和巨大压力也易引起肾盏黏膜损伤，诱发出血和其他并发症［5］。低速灌注由于单位时间内液体总流量少，液体流出道压力小，不需要外部进行更多的加压灌注措施，手术中肾盂局部压力更小，更加接近生理状态下肾盂内的正常压力。在同样的手术时长下，局部高压的灌注总时长更少，灌注液体总量更少，进入循环系统的灌注液体也相应更少，对肾脏和机体的影响更小［6］。本研究结果显示，两组患者的手术时间、结石清除率比较无显著差异（P ＞0.05），但观察组患者的术中出血量显著少于对照组，下床活动时间和住院时间显著短于对照组（P ＜0.05），表明使用低速灌注下PCNL对肾结石患者进行治疗，在不增加手术时间和降低结石清除率的情况下，可以减少术中出血，减少患者卧床和住院时间。本研究结果还显示，观察组患者术后1 周的并发症总发生率显著低于对照组（P ＜0.05），表明使用低速灌注下PCNL 对肾结石患者进行治疗，更不易诱发术后患者肾区疼痛、感染、发热等并发症。可能原因在于低速灌注进行PCNL 的情况下，患者肾盂局部压力更小，使灌注液渗入腹膜后间隙和肾周引起组织水肿和肾包膜水肿的情况减少，因此引起的疼痛更少；较低的肾盂局部压力和总灌注量也使得进入循环系统的灌注液体以及携带的结石颗粒、细菌和毒素更少，更不易导致机体感染，诱发免疫反应引发发热等一系列症状。

综上所述，低速灌注下PCNL 治疗肾结石患者，在不影响手术时长和取石效果的情况下，可以显著减少术中出血量，缩短恢复和住院时间，降低并发症发生率。