高呼气末正压肺复张对严重脓毒症患者血流动力学的影响

许姗

（信宜市人民医院 重症医学科，广东 信宜 525300）

脓毒症主要是病原体入侵人体内而引发患者机体变化，产生全身性的炎性反应。随着对脓毒症研究的不断深入，在患者出现呼吸衰竭时需要进行辅助通气治疗［1－2］。但机械通气会导致患者出现大量的痰液蓄积，需要及时进行吸痰，确保机械通气的效果。利用吸痰处理方式可以快速去除气道内部所蓄积的分泌物，保证患者机体恢复正常。目前大部分的吸痰处理操作以开放式吸痰为主，会造成患者的肺泡出现萎缩，导致肺容积下降，严重影响患者的肺力学特征。肺复张能够帮助患者在机械通气的状态下实现高于气道平均压的外界压力，将该压力维持在特定时间内，确保肺泡得以重新复张，改善肺组织的顺应性，提高患者的呼吸力学性能指标。本研究探讨高呼气末正压肺复张对严重脓毒症患者血流动力学的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2018 年3 月至2020 年3 月收治的60例严重脓毒症患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30 例。观察组患者男18 例，女12 例；年龄20～66岁，平均（42.72±6.25）岁。对照组患者男15 例，女15 例；年龄21～65 岁，平均（42.32±6.43）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料均无显著差异（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有患者均取仰卧位，对患者进行气管内插管通气治疗，同时给予心电监护，监测其血压、心率、血氧饱和度的变化。观察组采用先压力控制通气（PCV）模式，后容量控制通气（VCV）模式；对照组则采用先VCV 模式后PVC 模式。在采取第1 种机械通气模式时，可以实现1 h 的持续通气，然后利用负压吸引装置，快速吸出患者鼻腔、口腔、气道内的分泌物。观察组在PCV 模式下，将吸气压力调整至10 cmH2O，持续负压吸引20 s；对照组在VCV 的模式下增加潮气量，使得平台压力为10 cmH2O，维持10 s。将患者临床症状作为通气依据，积极指导患者吸痰，同时静脉注射10 mg 地西泮，避免过度通气模式，在吸痰操作时，需要将气管插管与外型管脱离，阻断吸引负压，在吸管内气管插管，利用－150 mm Hg 压力快速旋转退出，阻断吸引负压，将吸痰管移除，连接气管内插管与呼吸机，确保机械通气稳定运行。吸痰结束后仍需持续40 s 增加20 cmH2O，实现肺复张的状态。成功复张后观察15 s，采用原有的机械参数进行通气，根据血氧饱和度指标进行判断，呼吸机参数保持不变，直至半小时完成肺复张操作。

1.3 观察指标观察两组患者肺复张前以及肺复张后1 min、5 min、10 min 的心率及平均动脉压（MAP）。

1.4 统计分析采用SPSS 20.0 统计软件处理数据。计数资料以n（%）表示，行χ2检验；计量资料以表示，行t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点的心率比较肺复张前及肺复张后1 min，两组的心率无显著差异（P ＞0.05）；肺复张后5 min、10 min，观察组的心率显著高于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者不同时间点的心率比较（，次／min）

表1 两组患者不同时间点的心率比较（，次／min）

2.2 两组患者不同时间点的MAP 比较肺复张前及肺复张后1 min，两组的MAP 无显著差异（P ＞0.05）；肺复张后5 min、10 min，观察组的MAP 显著高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时间点的MAP 比较（，mmHg）

表2 两组患者不同时间点的MAP 比较（，mmHg）

3 讨论

机械通气治疗以吸痰操作为主，对于严重脓毒症患者而言，通过机械通气可以改善机体，减少呼吸道内蓄积的痰液。患者在机械通气时无论采用何种通气模式，都会对其血流动力学造成干扰，甚至会引发心跳加速、血压骤升等异常问题，这主要与吸痰管对呼吸道黏膜的机械性刺激，以及吸痰操作引发的低氧状态相关。患者经过肺复张操作会使机体反应明显加剧，严重者还会引起血压骤升、心跳过速等异常问题，造成血压降低，研究［3－5］表明，这可能是在肺复张期间，因PVC 而造成胸内压升高等影响，导致静脉回血量显著下降。

在VCV 模式下，患者呼吸道内产生的大量黏液会增加气道阻力，导致呼吸道内压力上升，在吸痰操作后，气道压力值并不会显著下降，依然高出基础水平。这是因为吸痰装置进入气道内部深度，只能达到主支气管或者隆突，快速清除气道内的分泌物，而小支气管是影响气道阻力的重要因素；同时，置入的吸痰管会使支气管出现机械性刺激，造成支气管内部痉挛快速收缩。如果肺泡处于萎靡不张的状态，也会使气道阻力显著上升。需要针对患者的呼吸道、口腔、鼻腔快速吸引，在吸痰的过程中很有可能引发肺泡萎缩凹陷、肺容积下降等异常问题。在PVC 通气模式下，如果肺泡萎缩凹陷将会导致呼吸困难，使呼吸阻力快速升高，潮气量下降。VCV 通气模式操作会使患者体内潮气量相对稳定，造成气道内部的压力快速上升，使肺泡不断向外扩大，引发Pplat 值快速上升。

为了确保严重脓毒症患者的肺容积保持稳定，提高肺部功能，本研究在患者吸痰操作后，需要立即将PEEP 值调整至20 cmH2O，持续时间为40 s，确保肺复张的状态得到增强，而且在VCV 通气模式下，Ppeak 和Pplat 值都显著下降，Crs 值上升，这也说明患者在吸痰操作以后，肺部复张到正常的肺容积水平。目前针对肺复张压力值以及持续时间并没有明确的研究结果，而肺复张的持续时间和压力通常以30 s、40 cmH2O 为常见值。在患者进行PVC 肺复张时，很可能出现气压伤等异常，随着胸内压的上升，也会造成回心血量下降，导致心输出量显著降低而引发低血压事件。据相关研究［6－7］，在进行肺复张时，需要关注患者的肺呼吸周期，全面监测Crs 值，确保肺泡关闭压力点；需要定期协助患者更换体位，促进患者快速排痰，避免肺部发生感染。

本研究结果显示，肺复张前及肺复张后1 min，两组的心率相近（P ＞0.05）；肺复张后5 min、10 min，观察组的心率显著高于对照组（P ＜0.05）。肺复张前及肺复张后1 min，两组的MAP 相 近（P ＞0.05）；肺复张后5 min、10 min，观察组的MAP 显著高于对照组（P ＜0.05）。这表明高呼气末正压肺复张能够增强严重脓毒症患者的肺部功能，确保血流动力学稳定。

综上所述，高呼气末正压肺复张能够显著提高严重脓毒症患者的血流动力学，确保患者机体运行效率。