颈椎后路全椎板减压侧块螺钉内固定术治疗K线阴性颈椎后纵韧带骨化症患者的疗效

刘 军，吴 涛

0 引 言

颈椎后纵韧带骨化症(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是颈椎后纵韧带由于长期炎症刺激造成组织增生进而钙化，导致椎管内体积减少，脊髓受压，引起颈髓受损相关临床症状的一类退变性疾病[1-3]。该病主要临床表现为病变节段以下躯干及下肢感觉减退，双下肢肌力下降，锥体束征阳性症状等，严重时可能出现高位截瘫症状。OPLL症状随病程延长，钙化加剧而症状进行性加重，往往单纯药物、理疗无效，需要行手术对颈髓进行减压[4]。目前颈椎减压手术有前路与后路2种术式。由于骨化的后纵韧带硬度较高且毗邻颈髓，尤其部分患者硬脊膜亦随后纵韧带骨化粘连，前路减压手术直接切除前方压迫物变得较为困难，术中脊髓损伤风险明显上升。因此，临床往往采用后路全椎板减压间接解除患处脊髓压迫，使得临床症状得以缓解。

颈椎侧块螺钉是目前较为常见的颈椎后路内固定装置，具有手术安全性高、固定牢靠等特点，可弥补颈椎椎管减压手术后颈椎不稳的缺陷，并在一定程度上能纠正颈椎矢状位畸形[5]。本研究回顾性分析采用颈椎后路全椎板减压结合侧块螺钉内固定术治疗K线阴性的OPLL患者的临床资料，分析该术式临床疗效，为临床实践提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2010年1月至2019年12月于南京医科大学第二附属医院接受颈椎后路全椎板减压侧块螺钉内固定术患者。入选标准：①经影像学检查确诊为连续型OPLL，骨化节段≥3，影像学检查显示K线为阴性；②经详细询问病史及体格检查后确定存在锥体束损伤症状与体征，经保守治疗最少3个月且无效，具有明确手术指征，排除手术禁忌证；③具有完整影像学资料及随访资料。排除标准：①合并存在颈椎先天性畸形、颈椎管内占位、运动神经元疾病、多发性硬化症等影响手术疗效判断的疾病；②合并存在脑梗塞，恶性肿瘤等影响神经恢复疾病。研究最终纳入67例患者。其中，男48例、女19例，平均(76.5±4.2)岁。术前检查结果显示，本组研究对象中合并糖尿病患者36例、高血压患者46例、慢性脑梗塞患者31例。

1.2手术方法患者均接受全身麻醉插管后于石膏床上取俯卧位。采用颈椎后正中切口，逐层切开手术节段皮肤、筋膜、肌肉，显露颈椎相应节段棘突、双侧椎板及关节突侧块。选取颈椎相应节段关节突中心偏内侧1 mm处为进针点。用开孔器进行开孔后，以尾向30°～50°，内聚25°为方向，以慢速电钻限深14 mm后进行开路。使用探针确定钉道完整性后，置入直径3.5 mm相应长度侧块螺钉。参照目前颈椎前凸曲度进行预弯钛棒后，上棒并安装钉帽并予以锁紧原位固定颈椎。保证颈椎稳定性后，使用磨钻于颈椎两侧关节突侧块内侧打磨背侧椎板从而形成2条纵行骨槽。使用小枪钳进一步加深一侧骨槽深度，直至切断腹侧椎板。然后以另一侧骨槽为轴，掀起整个椎板。注意掀起整个椎板时，使用神经剥离子仔细分离椎板与硬脊膜粘连组织，避免硬脊膜损伤。术中见硬脊膜膨起，波动恢复可认定为减压充分，结束减压操作。然后依次取下临时固定钛棒后参照正常颈椎后凸曲度进一步折弯后再次上棒锁紧螺栓，进一步恢复颈椎生理弧度。伤口妥善止血后，创腔放置引流管，然后逐层缝合伤口。

1.3手术疗效评估患者术前均进行仔细病史询问，体格检查及影像学检查以明确诊断，然后在临床医师指导下填写日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association，JOA)评分标准及视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)进一步量化患者临床症状严重程度。术后1周、3个月、1年及之后每年进行术后随访。每次术后随访时采用正侧位X线片评估颈椎内固定稳定性，并测量JOA评分及VAS评分，然后使用JOA改善率与VAS改善率评估临床症状改善程度，计算公式如下：JOA评分改善率=(术后JOA分-术前JOA分)/(17-术前JOA分)×100%，VAS改善率=(术前VAS分-术后VAS分)/术前VAS分×100%。测量手术前后颈椎前凸角(颈3椎体上终板有颈7椎体下终板间夹角)变化，定义颈椎前凸为正，颈椎后凸为负。

a-b:术前X线片显示该患者颈椎椎间隙变窄，多个椎体前方骨赘形成；c:颈椎CT示颈3-5节段后纵韧带骨化，K线(-)，压迫脊髓；d:颈椎MRI所示患者颈2/3、3/4、4/5、5/6椎间盘突出；e-f:术后X线片示颈椎内固定装置在位，颈椎矢状位形态良好; g-h:末次随访X线片示患者术后2年内固定位置良好

2 结 果

本组患者随访1.2～8.4年，平均(3.8±3.4)年。患者术后1周JOA评分与VAS评分改善率分别为(24.2±10.4)%和(42.6±10.5)%，末次随访时改善率为(57.7±10.5)%和(73.0±10.1)%。患者术后1周、末次随访JOA评分、VAS评分与颈椎前凸角均较术前显著改善(P<0.05)；而颈椎前凸角末次随访与术后一周相比虽有所减少，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。典型病例手术前后CT资料见图1。末次随访时，达到JOA评分达到显著改善标准患者56例。KM曲线结果所示本组患者达到显著改善时间中位数为2.0±0.1年。见图2。

图2 颈椎后路全椎板减压侧块螺钉内固定术术后患者JOA评分达到显著改善KM曲线

表1 OPLL患者颈椎后路全椎板减压术后临床症状及影像学指标变化

本研究共出现手术相关并发症12例：其中伤口感染11例，经伤口换药后抗生素抗炎治疗后症状好转；下肢深静脉血栓1例，术后抗凝治疗并予以随访；C5神经麻痹13例，经半年保守治疗后症状好转。

3 讨 论

OPLL症是颈椎较为常见的退变性疾病，至今病因不明。其临床症状是由于骨化的后纵韧带压迫颈髓导致相关神经功能障碍引起，故而理论上直接去除骨赘是最佳治疗方案。虽然目前亦有少数学者尝试开展前方病变韧带切除治疗该类疾病[6-8]，但由于骨化的后纵韧带质地较为坚硬，且常与硬脊膜相粘连，术中相关并发症发生率较高。因此，临床上仍将颈椎后路全椎板减压术作为一种间接颈髓减压的术式广泛应用。其优点在于一方面避免了术中对于脊髓的直接骚扰，减少了继发颈髓损伤的可能；另一方面去除了颈椎椎板等后方结构，缓解了颈椎管狭窄造成的压迫，从而缓解了临床症状。Lee等[9]进行了一项OPLL患者单纯颈椎全椎板减压术的长期随访研究，其研究结果显示单纯全椎板减压术虽然能够较好的缓解OPLL患者临床症状，但亦存在颈椎后凸畸形的风险。Zhao等[10]亦针对这一术式疗效展开相关研究，发现单纯颈椎全椎板减压术虽然可较为确切的缓解患者临床症状，但颈椎术后矢状位形态异常往往是日后症状复发的潜在风险因素。而颈椎后路手术分为2种：一种为颈椎椎管扩大成形术；另一类为颈椎全椎板减压术。2种术式最为重要的区别在于是否恢复颈椎正常矢状位形态。K线(颈椎侧位片上C2椎管中心与颈7椎管中心连线)为评估该类患者颈椎矢状位形态的一项重要指标，OPLL患者往往由于颈椎的退变，颈椎间盘高度出现丢失，颈椎生理性前凸消失，使得椎管内骨化赘生物超过K线，即为K线阴性。此类患者由于颈椎后凸畸形问题，单纯行全椎板减压后，脊髓的弓弦效应消失，颈髓无法明显后移，致使减压效果大幅减低。因此，K线阴性的严重OPLL症患者手术应首选颈椎后路全椎板减压+内固定矫形术。早期由于合适的内固定装置缺乏与对外科医师对颈椎解剖结构认识的限制，临床上往往使用椎弓根螺钉对颈椎进行固定融合。但由于颈椎椎弓根较细，且椎体旁存在椎动脉等重要结构，置钉过程中易于发生神经、血管损伤等相关并发症[11]。颈椎侧块螺钉技术在大大减少了置钉相关并发症的同时，兼顾了恢复颈椎稳定性的功能，临床上得以广泛使用。Yuan等[12]报道全面评估颈椎后路全椎板减压植骨融合术手术疗效与缺陷，发现该术式虽然影响了颈椎术后活动范围，但可较好改善OPLL患者JOA评分与VAS评分，纠正颈椎矢状位形态异常，明显缓解患者临床症状，提高其生活质量。王伟等[13]则从另一角度分析了颈椎后路全椎板减压内固定术手术疗效及其机制，结果显示颈椎全椎板减压内固定术后颈髓明显后移、膨胀，且后移与膨胀程度与手术疗效间存在明显相关性，从而推论颈椎全椎板减压能够通过对椎管进行减压与对矢状位形态进行纠正来解除颈髓压迫，从而较好的缓解临床症状。

既往研究缺乏单纯对K线阴性严重OPLL症患者颈椎后路全椎板减压植骨融合内固定术手术疗效的研究，因此本研究针对这一特定人群展开相关研究，结果显示此类OPLL患者全椎板减压侧螺钉手术疗效较为理想，术后疼痛及功能障碍均得到了显著改善，一般认为单纯颈椎全椎板减压手术，仅仅解除颈椎后方压迫，而K线阴性患者颈髓仍存在弓弦效应，无法后移躲避前方椎间盘及骨赘压迫，影响手术效果，而这本研究通过颈椎测块螺钉固定恢复颈椎生理曲度，一定程度上纠正了颈椎后凸畸形，使颈髓能够后移，从而缓解相应压迫。而且生存曲线结果显示该组患者术后JOA评分显著缓解的中位时间约为2年，提示虽然大部分患者手术椎板减压能够即刻解除颈髓压迫损伤，但神经功能在随后2年时间内仍能逐步恢复，达到满意效果。但值得注意的是，由于患者存在颈椎椎间骨赘，颈椎活动度较差，应当术前评估患者颈椎活动度，必要时跨越颈椎骨化后纵韧带进行固定矫形，以达到恢复颈椎生理曲度的目的。长期随访显示，该术式的治疗效果远期仍有一定提高，可以推论该术式从颈椎管减压与颈椎矢状位改善两方面减轻了颈髓压迫，有利于颈髓功能的恢复，但颈椎前凸矫形在随访过程中存在缓慢丢失的状况，这可能与患者年龄较大，存在骨质疏松症状，使螺钉把持力下降所致，但并不影响临床症状的改善，综上所述。颈椎后路全椎板减压植骨融合内固定术适用于K线阴性颈椎OPLL患者，可取得良好效果。从并发症角度可以看出，该术式并未见明显的置钉相关并发症，患者接受该术式并未显著增加风险。

老年OPLL患者常合并一定程度的胸腰椎退变性疾病，由于OPLL症其神经损伤症状较为严重，可能掩盖同时存在的胸腰椎神经损伤症状与体征。本研究入选患者中，3例患者术后1周虽然上肢症状有明显改善，但下肢症状反而加重，影像学检查发现患者均合并存在腰椎管狭窄表现，推测可能与颈椎术后感觉障碍减轻后致使腰椎下肢症状加重。上述3例患者均于颈椎手术术后半年再行腰椎手术，术后下肢症状明显缓解。因此，我们建议颈椎OPLL症老年患者术前均应进行全脊柱MRI检查，充分评估患者病情，掌握患者术后病情转归后，再行手术方案的制定，有利于患者病情沟通与交流。

虽然本研究得出了相关阳性结果，但尚存在以下不足：研究样本量有限，可能影响相应结果的可信性；随访时间较短，末次随访时患者颈椎矢状位前凸有所丢失，但长时间后该状况是否会进一步加重，这一问题有待进一步研究。

颈椎后路全椎板减压侧块螺钉内固定术具有安全性高，置钉简易等优势，能够解除颈髓压迫，恢复颈椎生理性前凸，可有效缓解K线阴性颈椎后纵韧带骨化患者的临床症状。