直接抗病毒药物改善HCV相关肝细胞癌患者远期预后效果的Meta分析

周 荃， 杨丽晖， 蒋芳清

长沙市第一医院， 长沙 410000

据世界卫生组织统计，在过去30年，全球约有1400万人患有肝细胞癌(HCC)[1]，HCC作为全球癌症相关死亡第三大原因严重威胁人们健康[2-3]。导致其发生的主要原因为肝硬化，而肝硬化最重要的危险因素包括慢性嗜肝病毒感染、长期酒精摄入和非酒精性脂肪性肝病[4-5]，其中，HCV感染占10%～25%[6]。据报道，每年有20%～30%慢性丙型肝炎(CHC)患者发展为肝硬化，1%～4%的患者将进展为HCC[7]。因此，如何更高效、安全的抗HCV成为众多研究者的关注点。

干扰素(IFN)联合利巴韦林(ribavirin，RBV)方案在抗HCV治疗中的应用已有数10年。自2011年开始，全口服直接抗病毒药物(direct-acting antiviral，DAA)因其方便、依从性高、适用范围广、高持续病毒学应答率(SVR)等优点逐渐代替IFN联合RBV出现在抗HCV治疗方案中[8-9]。但近期有关DAA治疗导致HCC发生风险增高的话题引起了激烈的探讨，诸多研究和论述对此观点不一[10]，与此同时，人们开始关注丙型肝炎相关HCC患者应用DAA时是否会增加HCC复发而导致生存率降低。为了解决这一问题，本研究通过收集临床队列研究数据进行Meta分析，进一步评估DAA与无DAA(NDAA)方案对于丙型肝炎相关HCC患者在无复发生存率、HCC复发率、全因死亡率、肝脏相关病死率方面的差异，以期为今后的临床工作提供更多的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)根据美国肝病学会标准诊断为丙型肝炎相关HCC的患者，性别、国籍、种族、年龄不限；(2)国内外公开发表的临床队列研究；(3)试验组为DAA方案(方案不限)，对照组为NDAA方案；(4)试验组研究对象无论是否达到SVR；(5)语言限定为中文和英文。排除标准：(1)试验组为DAA联合IFN；(2)HBV感染、长期摄入酒精、非酒精性脂肪性肝病等除HCV感染外其他原因造成HCC者；(3)失去随访者；(4)试验尚在进行中，数据提取不全或结果未公开。

1.2 文献检索策略 通过计算机及手工检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、Pubmed、Embase、Cochrane Library等数据库，严格按照纳入与排除标准检索从数据库建库起至2020年12月发表的符合此次研究要求的临床队列研究。以“慢性丙型肝炎、直接抗病毒药物、肝细胞癌、生存率”等中文检索词,“CHC、DAA、HCC、Survival rate”等英文检索词检索相应数据库。

1.3 文献筛选与资料提取 由两名评价员分别根据纳入和排除标准采用互盲形式进行文献检索和筛查，对筛选出的文献进行核对，若发生分歧则讨论协商，意见无法统一时由第三方决定。基本信息包括：样本量、发表文献的作者及时间等；干预措施包括：随访时间、试验组及对照组方案；结局指标包括：无复发生存率、HCC复发率、全因死亡率、肝脏相关病死率。

1.4 文献质量评价 由两名评价员分别采用互盲形式进行数据提取和方法学质量评价并核对，结果出现不一致时参考第三方意见。使用NOS量表进行偏倚风险评估。

1.5 统计学方法 使用RevMan 5.3软件对最终纳入文献进行定量分析。采用χ2检验和I2检验来评估各项研究之间的异质性，当P>0.10 且I2<50%时，说明各项研究之间异质性较小，采用固定效应模型进行数据合并分析；当P≤0.10且I2≥50%时，说明各项研究之间异质性较大，先分析其异质性来源，若异质性仍然存在则采用随机效应模型。敏感性分析采取依次去除单个研究，重新合并效应量，再判断结果的可靠程度。本研究为二分类变量，采用RR和95%CI表示，最后绘制相应森林图及漏斗图。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索及筛选流程 评价员在互盲情况下根据中英文检索词共检索到327篇文献，去除重复文献、剔除明显不符合本研究标准的文献后，余下40篇；进一步仔细阅读文献标题及摘要，筛选之后再进行全文阅读，最终被纳入定量分析的文献共10篇[11-20]，共计3108例患者。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本情况及质量评价 共纳入10篇临床队列研究[11-20]，均为英文文献，纳入研究的基本情况及质量评价见表1。

表1 纳入研究的基本情况

2.3 Meta分析结果

2.3.1 无复发生存率比较 共7项独立研究[11-14,16-17,20]报道了无复发生存率，DAA治疗1084例，NDAA治疗1535例。异质性分析提示：I2=90%，P<0.000 01，异质性较大，通过依次去除单个文献进行敏感性分析，最终未找到异质性来源，但各研究之间未见方法学及临床异质性，采用随机效应模型合并分析(图2)。结果显示，试验组和对照组比较差异有统计学意义(RR=1.38，95%CI：1.10～1.72，P=0.005)，说明DAA治疗能够显著提高无复发生存率。

图2 无复发生存率的Meta分析

根据年龄<65岁、年龄≥65岁，进行无复发生存率的亚组分析，其中3项研究[11-12,14]纳入人群年龄<65岁，4项研究[13,16-17,20]纳入人群年龄≥65岁。年龄<65岁的研究异质性较大，I2=96%，P<0.000 01，采用随机效应模型合并分析(图3)。结果显示，试验组和对照组比较无明显差异(RR=1.84，95%CI：0.51～6.69，P=0.35)；年龄≥65岁的研究无异质性，I2=0，P=0.60。结果显示，试验组和对照组比较差异有统计学意义(RR=1.34，95%CI：1.26～1.43，P<0.000 01)。表明在年龄≥65岁人群中，DAA治疗能够显著提高无复发生存率。

图3 无复发生存率不同年龄的亚组分析

2.3.2 HCC复发率比较 共8项独立研究[11-13,15,17-20]报道了HCC复发率，DAA治疗940例，NDAA治疗1158例。异质性分析提示：I2=86%，P<0.000 01，异质性较大，采用同样的方法行敏感性分析，发现异质性来源于文

献[12-13]。文献[12]中的试验组允许患者在随访期间间断停药，其他文献均要求规律服药；文献[13]采用倾向评分匹配法进行统计学分析，方法与其他纳入文献不同。去除上述文献后异质性分析提示：I2=0，P=0.83，无异质性，采用随机效应模型合并分析(图4)。结果显示，试验组和对照组比较差异有统计学意义(RR=0.52，95%CI：0.42～0.63，P<0.000 01)，说明DAA治疗能够显著降低HCC复发率。

图4 HCC复发率的Meta分析

2.3.3 全因死亡率比较 共4项独立研究[12-13,16,20]报道了全因死亡率，DAA治疗862例，NDAA治疗1098例。异质性分析提示：I2=0，P=0.88，无异质性，采用固定效应模型合并分析(图5)。结果显示，试验组和对照组比较差异有统计学意义(RR=0.42，95%CI：0.32～0.55，P<0.000 01)，说明DAA治疗能够显著降低全因死亡率。

图5 全因死亡率的Meta分析

2.3.4 肝脏相关病死率比较 共2项独立研究[12,16]报道了肝脏相关病死率，DAA治疗704例，NDAA治疗735例。异质性分析提示：I2=59%，P=0.12，因研究数量较少无法进行敏感性分析，采用随机效应模型合并分析(图6)。结果显示，试验组和对照组比较差异有统计学意义(RR=0.37，95%CI：0.18～0.76，P=0.007)，说明DAA治疗能够显著降低肝脏相关病死率。

图6 肝脏相关病死率的Meta分析

2.4 发表偏倚分析 以无复发生存率行漏斗图分析(图7)。图中显示趋势大致对称，呈倒漏斗形，认为发表偏倚的可能性较小，结论可靠。

3 讨论

在DAA上市前，IFN联合RBV为抗HCV的主要方案[21]，但因SVR较低、不良反应多、耐受性差、使用范围窄的局限性，无法满足CHC患者的需求[22-24]。

DAA的出现带来了高SVR、缩短治疗时间、方便且减轻患者痛苦等诸多优点[25]，Bruno等[26]提出获得SVR的患者发生HCC的风险降低、总体生存率得到提高，患者可能通过DAA治疗降低HCC发生或复发的风险。正因如此，DAA作为抗HCV治疗里程中的新突破一直备受关注。但近来出现的许多研究提到DAA治疗可能会增加HCC的发生，Conti等[27]在肝硬化患者中对比了使用与不使用DAA治疗的HCC发生及复发情况，结果发现DAA治疗并未降低HCC发生或复发的风险；Reig等[28]观察了使用DAA治疗后HCC患者的复发情况，发现随访5.7个月后死亡或复发的患者占27.6%；Ravi等[29]也发现：使用DAA期间或治疗后6个月内，9%的患者发生HCC，3%的患者出现新发可疑病灶。这些都可能影响DAA在未来的广泛使用。而对于丙型肝炎相关HCC患者来说，还必须考虑到生存周期与DAA的使用成本，是否值得使用DAA治疗这一问题亟待解决。为了深入了解这一问题，本研究系统分析了DAA与NDAA在丙型肝炎相关HCC患者中的无复发生存率、HCC复发率、全因死亡率、肝脏相关病死率方面的差异，通过纳入最新多中心队列研究结果以期达到收集更多研究数据、使结果更具代表性及说服力的目的。结果显示：与NDAA组相比，DAA治疗能够显著提高丙型肝炎相关HCC患者的无复发生存率、降低HCC复发率。Kostadinova等[30]与Persico等[31]提出，DAA能够改善肝功能、减轻肝纤维化，逆转肝脏炎症、减轻肝细胞水肿，患者可能因此降低病死率，而本研究也表明DAA治疗能够降低全因死亡率及肝脏相关病死率，这些依据都将为DAA在丙型肝炎相关HCC患者中的应用提供有力支持。

文献的偏倚风险均依据NOS量表来进行评估，分数≥6分为高质量研究[32]，本研究中纳入的高质量研究达80%，结果真实可靠，且多为大型队列研究，有可靠资料及固定档案记录，避免回忆偏倚。相较于既往研究，此次研究纳入的文献样本量大，随访时间长，关注到HCC患者，因此本研究具有一定创新性。

此外，本研究仍然存在以下局限性，考虑到纳入的文献均为队列研究，可能存在部分未控制的混杂因素，比如研究对象的选择在年龄、Child-Pugh分期上可能略有差异，以及话题的新颖性以致目前的研究仍然相对较少，需要今后更多国内外大规模高质量的随机对照试验来丰富结论。

综上，DAA治疗对于丙型肝炎相关HCC患者是有益且安全的，利于改善无复发生存率，降低HCC复发率、全因死亡率及肝脏相关病死率，值得推广以及应用。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：周荃负责提出研究选题，设计研究方案，实施研究过程，采集整理数据，起草、修订、终审论文；杨丽晖负责调研整理文献，设计论文框架；蒋芳清负责统计分析，指导性支持。