不要小觑利尿剂的降压作用

祝建材

临床研究认为，单用一种降压药物，可以使血压降低10～20毫米汞柱。如果单用一种药物不能将血压控制得很满意，主张合用其他种类的降压药，而不是增加单一药物的剂量。这样可以避免药物剂量增加可能带来的副作用，还可以利用不同种类降压药之间的协同作用，增强降压药的效果。有些原本血压很高的病人，在开始治疗时，更需要进行两种甚至三种降压药物的联合治疗。目前人们最为推崇的就是高血压的联合治疗。争取使一般患者的血压<140/90毫米汞柱，伴有糖尿病、。肾脏病等高危患者血压应<130/80毫米汞柱，老年高血压患者血压<150/90毫米汞柱。

国际众多高血压治疗指南提出，很多患者的血压下降不明显，是因为利尿剂使用不充分。临床上对于用其他降压药效果不佳，血压控制不理想的患者，使用含利尿剂的药物却能收到满意的疗效。这说明氢氯噻嗪等利尿剂在高血压治疗中仍是常青树，不容小觑。有研究证实，在小剂量范围联合使用氢氯噻嗪，不仅不会影响血糖、血脂，还能明显降低中风风险，而且价格便宜，非常适合高血压患者长期服用。实践证明，适合利尿剂联合用药的搭配方法有以下几种。

1.与β受体阻滞剂合用。β受体阻滞剂（如普萘洛尔、倍他乐克等）抑制心肌收缩力，使心排血量下降，可减弱利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺等）对。肾素系统的激活现象，加强利尿剂的降压效应;能预防或减少利尿剂导致低血钾所诱发的严重室性心律失常。二者合用在降压效果协同的同时，可预防猝死，减少心肌梗死后再梗死的发生率。

2.与a受体阻滞剂合用。a受体阻滞剂（如哌唑嗪）能阻滞突触后a受体而扩张血管，从而达到降压效应。但在起降压作用的同时，会导致水钠潴留，与利尿剂合用可提高降压效果，减轻副作用;a受体阻滞剂还能增高高密度脂蛋白水平，逆转利尿剂升高血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的作用。但服a受体阻滞剂易出现首剂效应，即直立性低血压。由于利尿剂可使血容量减少，合用时更易出现首剂反应，故在开始使用a受体阻滞剂时最好勿与利尿剂合用。

3.与血管紧张素转换酶抑制剂合用。血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利、依那普利等）不像其他血管扩张剂以及某些。肾上腺素能阻滞剂一样会引起水钠潴留，但与利尿剂合用可明显加强其降压效果。特别是用于高。肾素性高血压，降压效果更为显著，并可减少噻嗪类利尿剂所致的低血钾症。但不宜与保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）合用，因可加重保钾利尿剂引起的高钾血症。

4.与钙拮抗剂合用。可抵消钙拈抗剂引起的水钠潴留，加强降压效果。

需要強调的是，联合用药必须适当减少各类药物的剂量，因为两种降压药合用有叠加作用，如不减少剂量会增加副作用或导致血压过低，降低患者服药依从性。联合用药还应该注意个体化。例如，选药应有针对性，对有危险因素的患者，应根据高血压脏器损害及心血管并发症等不同情况分别对待，采用不同的联合用药。

利尿剂降压虽好，在应用时特别是老年人应用时要注意以下几点。

1.从小剂量开始。老年人自身保留钠的能力下降，体内液体量相对减少，服用利尿剂后，有效血容量会明显减少，可致体内各器官的供血量减少，也容易出现直立性低血压;如果长期大剂量服用利尿剂，还可引起低血钾、糖耐量异常、脂肪代谢紊乱、血尿酸升高等不良反应。因此老年人服用利尿剂应从小剂量开始。

2.不宜久用。由于老年人的钾离子调节能力下降，单用某一种利尿剂常可引起低钾或高钾，如氢氯噻嗪、呋塞米可引起低钾，氨苯蝶啶、螺内酯可引起高钾。故利尿剂不宜久用。

3.睡前慎用。一则晚间睡眠时血压下降，血液流动缓慢，使血黏度增高，此时服利尿剂无疑雪上加霜。二则利尿剂会使夜间小便增多，影响睡眠。

4.腹泻时慎用。腹泻会使血液浓缩，血黏度增高，而服用利尿剂后，血液更浓缩，血黏度更高，易形成血栓，导致脑卒中、心肌梗死等严重后果。

5.注意补钾。服用利尿剂的患者应注意多吃富含钾的食物，如绿色蔬菜、香蕉、橘子等，同时还应该每3个月或半年复查血糖、血尿酸、血脂、血钾等，以便及时发现不良反应。

6.因人而异。利尿剂并非所有患者都适宜。利尿剂可引起机体的代谢紊乱，如氢氯噻嗪可引起糖耐量减低，使糖尿病患者的病情加重;也可使血中尿酸和肌酸水平升高，故高血压患者合并痛风时也不宜服用。