腹直肌后鞘神经阻滞联合TAP在腹膜透析置管中的应用价值

杨娜，姜华，夏克枢（成都市第三人民医院麻醉科，四川 成都 610000）

在中国，终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患者的数量每年增加［1-2］，腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是治疗这些患者的一个较好的选择［3］。由于这些患者的相关并发症，为需要手术行PD导管放置的患者提供麻醉对麻醉医师来说是一个真正的挑战［4］。由于这些患者心肺功能较差，全身麻醉对血流动力学有很大影响［4-5］。局部浸润麻醉可以作为全身麻醉的替代方法，但需要反复注射，且患者满意度较差。相关研究已经证实腹直肌后鞘神经阻滞与TAP阻滞均用于腹部手术术后镇痛的效果满意［6-7］。对于需要手术行PD导管置入手术麻醉，两者联合是否能取得更好效果有待进一步研究。因此本研究探讨了腹直肌后鞘神经阻滞联合TAP在腹膜透析置管中的应用价值，从而为腹膜透析置管提供一种更为有效的麻醉方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2018年6月— 2020年7月在本院住院部需要进行腹膜透析置管的患者146例，将其分为对照组（C组）及实验组（T组），每组73例患者。纳入标准：① ESRD患者；② ASA分级Ⅲ-Ⅳ级；④ 年龄18 ～ 65岁；⑤ 取得患者本人或家属同意。排除标准：① 拒绝选择麻醉方式患者；② 存在凝血障碍患者；③ 对局部麻醉药过敏患者；④ 注射部位局部感染患者。本研究得到医院伦理委员会同意且纳入研究患者均签署知情同意书。

腹直肌后鞘神经阻滞：患者入室后常规监护，建立静脉通道，以腹直肌和腹直肌鞘作为腹直肌后鞘神经阻滞的标志物，分别在左侧脐平面和距耻骨联合上8～10 cm处行腹直肌后鞘神经阻滞。实时超声引导下使用22G 9 cm外周神经丛刺激针（贝朗梅尔松根股份有限公司）进行穿刺，终点为腹直肌后鞘，一旦针尖到达正确平面并确认回抽无血，在超声引导下分别给予0.33%罗哌卡因10 ml。

TAP：患者入室后常规监护，建立静脉通道，以腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌为TAP的标志物，在第12肋与髂嵴之间的腋前线水平，用超声线性探头显示腹横切面。实时超声引导下使用22G 9 cm外周神经丛刺激针（贝朗梅尔松根股份有限公司）进行穿刺。一旦针尖伸入腹内斜肌和腹横肌之间的神经血管平面，并确认回抽无血，在超声引导下注射0.33%罗哌卡因15 ml。

手术治疗：手术方法采用脐旁纵切口切开。切开皮肤后，皮下组织逐渐回缩，完全暴露，使直肌钝性分裂。一旦后部完全暴露，腹膜前间隙通过壁腹膜上的一个小孔进入。然后将PD导管的尖端置于骨盆深处。然后将导管以倒U形进行隧道化，出口位置远离切口位置。深袖带定位于腹膜前，近端袖带定位于皮下。

神经阻滞后采用冷觉试验和针刺痛觉试验，在切皮前，至少要等待10 min观察阻滞的效果，如果患者在切皮时感到明显疼痛，注射1%利多卡因5 ml作为解救镇痛方式。

1.3 观察指标

1.3.1 术中疼痛强度评估：手术过程中采用视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS）评估患者术中疼痛情况，从不同点判定患者疼痛程度，0代表无痛，10代表最痛。

1.3.2 抢救性镇痛评估：如果患者在切皮时感到明显疼痛，注射1%利多卡因5 ml作为解救镇痛方式，记录解救镇痛例数。

1.3.3 术中生命体征评估：在手术前（T1）、手术开始（T2）、手术开始10 min（T3）、手术开始30 min（T4）及手术结束（T5）时的血流动力学变化，包括患者心率（heart rate，HR）和无创血压（blood pressure，BP）。

学习效果：所布置的相同做作业完成情况表明，两个班学生在基础知识部分成绩相近，但在知识运用上，（1）班学生对知识理解更加到位，能以问题为切点自主去探寻答案。

1.3.4 并发症评估：记录呼吸抑制、穿刺部位有无血肿、感染、内脏损伤，术中有无恶心、呕吐、低血压、局麻药毒性反应及术后有无穿刺部位疼痛、皮肤瘙痒、尿潴留等。

1.3.5 患者及外科医生满意度评估：在手术结束时，通过数字分类量表评估患者和外科医生的满意度情况，0-差、1-一般、2-良好、3-优秀。

2 结 果

两组患者均在神经阻滞下成功置入PD导管，成功率100%。

2.1 两组患者术前情况比较：两组患者术前年龄、性别、BMI、肾功能衰竭病因及既往其他系统疾病等均无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术前情况比较

2.2 两组患者术中疼痛强度评估：在手术前（T1）、手术开始（T2）、手术开始10 min（T3）、手术开始30 min（T4）及手术结束（T5）时评估两组患者疼痛强度，T1时，两组患者疼痛评分无统计学意义（P＞0.05）；T2～T5时，相比于C组，T组疼痛评分降低（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术中疼痛强度VAS评分（分，±s）

表2 两组患者术中疼痛强度VAS评分（分，±s）

注：*为P＜0.05,有统计学差异。

参数 C组（n＝73） T组（n＝73）T1 0.5±0.2 0.5±0.1 T2 1.5±0.3 0.8±0.1*T3 1.5±0.4 0.8±0.1*T4 1.8±0.3 0.6±0.1*T5 1.9±0.5 0.6±0.2*

2.3 两组患者抢救性镇痛评估：C组共15例抢救性镇痛，T组共1例抢救性镇痛；相比于C组，T组术中抢救性镇痛人次明显减少（P＜0.05）。

2.4 两组患者术中生命体征评估：在手术前（T1）、手术开始（T2）、手术开始10 min（T3）、手术开始30 min（T4）及手术结束（T5）两组患者HR和无创BP无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术中生命体征评估（±s）

表3 两组患者术中生命体征评估（±s）

注：P＜0.05,有统计学差异。

参数 C组（n＝73） T组（n＝73）T1 BP（mmHg） 120.1±14.5 121.4±15.2 HR（次/min） 84.5±6.3 82.6±7.2 T2 BP（mmHg） 122.5±16.3 123.7±15.7 HR（次/min） 88.6±6.5 86.9±5.8 T3 BP（mmHg） 118.5±15.8 115.4±16.2 HR（次/min） 87.2±6.2 84.6±5.9 T4 BP（mmHg） 116.6±14.7 118.6±15.2 HR（次/min） 85.6±5.8 88.3±6.1 T5 BP（mmHg） 115.6±17.5 116.7±14.6 HR（次/min） 86.3±5.8 85.3±6.4

2.5 两组患者并发症评估：两组患者术中及术后并发症比较无统计学意义（P＞0.05），见表4。呼吸抑制、穿刺部位有无血肿、感染、内脏损伤，术中有无恶心、呕吐、低血压、局麻药毒性反应及术后有无穿刺部位疼痛、皮肤瘙痒、尿潴留。

表4 两组患者并发症评估（例）

2.6 患者及外科医生满意度评估：C组患者满意度为2.2±0.2，T组患者满意度为2.6±0.2；C组外科医生满意度为2.4±0.1，T组患者满意度为2.7±0.3；相比于C组，T组患者及外科医生满意度增加（P＜0.05）。

3 讨 论

本研究的资料显示，超声引导下腹直肌后鞘神经阻滞联合TAP可作为ESRD患者开放性PD置管的一种有效麻醉方式。与一般人群相比，ESRD患者有更多的合并症，包括高血压、充血性心力衰竭、脑血管疾病、外周血管疾病、糖尿病和肺部疾病［8］。全身麻醉对血液动力学和呼吸系统有明显的影响，对心肺功能差的ESRD患者可能无法很好地耐受［9-10］。在这个人群中，由于凝血功能障碍，椎管内麻醉通常是禁忌证。局麻浸润麻醉需要多次注射且存在阻滞不全，对患者来说可能更不舒服。因此，区域神经阻滞麻醉是此类患者的理想选择。

TAP是一种区域麻醉技术，通过将局部麻醉药注射在腹内斜肌和腹横肌之间的神经筋膜平面来阻断腹壁神经传入［7］。前腹壁的中央部分由胸腰椎神经腹侧支支配。腹侧支位于腹直肌深部，但位于后腹直肌腹侧。腹直肌后鞘神经阻滞可用于中线切口镇痛，对于位于下腹壁或更内侧的切口部位，可选择腹直肌后鞘神经阻滞。TAP阻滞和/或腹直肌后鞘神经阻滞用于术后镇痛的效果已经得到了很好的证实［6-7］。相关研究也证实超声引导下TAP阻滞镇痛效果优于局麻药浸润，可作为ESRD患者PD置管手术的主要麻醉技术［8］。

术前确定切口位置是提供有效镇痛的关键。由于手术区域倾向于身体左侧，本研究选择左侧腹直肌后鞘神经阻滞联合TAP作为PD置管手术的一种麻醉方式。我们获得了患者和外科医生的高满意度，只有1例患者需要抢救性局部麻醉。同时，这些患者在手术期间的血流动力学相对更稳定。

综上所述，腹直肌后鞘神经阻滞联合TAP作为腹膜透析置管术的一种麻醉方式，安全有效，不增加手术并发症，且优于单纯使用腹直肌后鞘神经阻滞。