基于DRGs指标的综合医院外科住院服务能力评价研究

□ 曾祥嫚 ZENG Xiang-man 吴姗姗 WU Shan-shan 茅月存 MAO Yue-cun 杨毓芳 YANG Yu-fang

Objective To evaluate the surgical inpatient service capacity of a general hospital using DRGs indexes, so as to provide data support for refine management and continuous improvement of medical service performance. Methods The 21 surgical departments of a tertiary general hospital in Ningbo City were taken as the research subjects. The inpatient service capacity of the departments was evaluated by TOPSIS and RSR method using the indicators of 2018 including the number of Diagnosis Related Groups(DRGs), the total weight of DRGs, the case mix index (CMI), the number of difficult cases (RW≥2), the number of third and fourth grade operation cases, time consumption index and cost consumption index. The combination of TOPSIS and RSR methods were used to comprehensively evaluate the inpatient medical service capacity of each surgical department in 2018. Results Among the 21 departments, department A13, A18 and A19 were evaluated as good; department A1, A2, A3, A4, A5, A8, A9, A11, A12, A14, A15, A16, A17 and A20 were evaluated as middle; department A6, A7, A10, A21 were evaluated as bad. Conclusion Combination of TOPSIS and RSR method based on DRGs indicators is scientific for evaluating the surgical inpatient service capacity of general hospitals.

诊断相关组(Diagnosis-related groups, DRGs)作为医疗服务的管理工具，广泛应用于医疗绩效管理和医疗费用管理[1]。为综合了解宁波市某三甲综合医院外科住院医疗服务能力水平，本研究选取DRGs组数、DRGs总权重数、CMI值、疑难病例(RW≥2)例数、三四级手术例数、时间消耗指数、费用消耗指数等DRG指标，应用TOPSIS (Technique for Order Preference by Similarity to an Ideal Solution)法结合RSR(Rank Sum Ratio)法对2018年各外科科室住院医疗服务能力进行综合评价，为医院和科室精细化管理、持续改善医疗服务绩效提供数据支持。

资料与方法

1.资料来源。资料来源于2018年宁波市某三甲综合医院住院病例病案首页数据上传至该院DRGs绩效考核系统后，经上海联众分组器(2016版)分组后的结果，研究对象为该院21个外科科室(A1—A21)。

2.评价指标。根据分组器分组后的结果，计算代表各外科科室医疗服务能力的指标：DRGs组数、DRGs总权重数、CMI值、疑难病例(RW≥2)例数、三四级手术例数，这5项指标均为正向指标，其值越大越优；计算代表各外科科室医疗服务效率的指标：时间消耗指数、费用消耗指数，这两项指标均为负向指标，其值越小越优；由于2018年各外科科室“低风险死亡率”均为0，本次评价研究不采用此指标。

3.研究方法。应用TOPSIS法结合RSR法对各外科科室住院医疗服务能力进行综合评价[2]。其主要步骤如下：(1)对指标进行同趋化与归一化处理：将原始资料中的低优指标取负值，使其转化为高优指标，然后对同趋化后的原始数据矩阵进行归一化处理，以此消除指标计量单位的影响，即：表示第i个评价对象在第j个指标上的取值，aij为归一化处理后第i个评价对象在第j个指标上的取值；(2)求有限方案中的最优方案A+和最劣方案A-，最优方案为：最劣方案为：分别为第j个指标的最大值和最小值；(3)求各评价对象与最优方案和最劣方案间的距离(4)求各评价对象与最优方案的相对接近程度Ci：Ci值越大，评价结果越优；(5)结合RSR法分档：对Ci值大小进行秩次排序，得到各秩次的百分率及其对应的概率值(Probit)；以Ci为因变量，Probit为自变量，建立回归方程Ci=a+b*Probit；根据最佳分档原则，结合合理分档数表的分档标准，将结果分为好、中、差3档，上分界百分位数为0.15866，下分界百分位数0.84134，对应的上分界概率单位值4，下分界概率单位值6，根据回归方程计算上分界Ci值及下分界Ci值，将各理论Ci值与上、下分界Ci值进行对比，得出分档结果；通过方差分析判断分档是否有效。

本研究采用Microsoft Excel2007建立数据库，SAS9.2进行数据处理及分析。

结果

1.各外科科室住院医疗服务能力指标。21个外科科室，A15科DRGs组数最多(155)，治疗病例所覆盖疾病类型的范围最广；A12科DRGs总权重数最高(4152.33)，住院服务总产出最多；A13科CMI值最大(4.0504)，平均技术难度水平最高；A19科RW≥2的病例数最多(825)，收治疑难患者最多；A19科三四级手术最多(1112)，开展疑难大手术能力最强；A17科时间消耗指数最低(0.8315)，治疗同类疾病所花费的时间最少；A3科费用消耗指数最低(0.8857)，治疗同类疾病所花费的费用最低，结果见表1。

表1 外科科室住院医疗服务能力指标

2.TOPSIS综合评价方法

2.1 有限方案中的最优方案A+和最劣方案A-。根据各外科科室住院医疗服务能力指标归一化矩阵，得到有限方案中的最优方案：A+=(0.3920，0.3557，0.6400，0.5413，0.4131，-0.1783，-0.1915)；最劣方案：A-=(0.0582，0.0672，0.0823，0.000，0.0030，-0.2426，-0.2403)。

2.2 各外科科室指标值与最优方案和最劣方案间的距离Di+和Di-、与最优方案的相对接近程度Ci及排序结果。各外科科室指标值与最优方案和最劣方案间的距离Di+和Di-见表3，Di+值越小越优，Di-值越大越优，根据公式计算各评价对象与最优方案的相对接近程度Ci，结果见表3，根据Ci值从高到低依次排序，A18科Ci值最高，外科住院医疗综合服务能力最强。

表2 科室指标值与最优方案的相对接近程度Ci及排序结果

表3 科室住院医疗服务能力综合评价结果

表3 DRG医保结算奖罚调节比例表

3.结合RSR法分档。回归方程Ci=0.9833-0.1260 Probit，F=230.99，p＜0.0001；上分界 Ci值 0.4795，下分界Ci值0.2275，各理论Ci值及分档结果见表4。对分档结果进行方差分析，Bartlett方差齐性检验显示各档方差齐(χ2=0.7786，p=0.6775)，三档在总体差异上具有统计学意义(F=28.37，p＜0.0001)，通过SNK两两比较，好中差各档间差异均具有统计学意义。

讨论

科学评价医疗服务绩效是医疗服务管理的基础。如何从多维度、多层面、多因素科学评价医疗服务绩效，系统分析医疗服务特点，提升医疗服务提供者与医疗服务产出之间的可比性是现阶段评价医疗服务绩效的难点。DRGs诞生于20世纪60年代的美国，其起源要追溯到20世纪20年代医疗服务当中的一个实际问题，即“如何比较出医疗服务提供者的优劣以便做出适当的选择？”回答这个问题的最大困难在于不同的医疗服务提供者之间收治患者的数量和类型不同，难以直接比较。为了应对这个困难，产生了“病例组合”。将临床过程相近和资源消耗相当的病例分类组合成若干组别，组与组之间制定不同的“权重”反映各组的特征，同组之间的病例可直接比较，不同组之间的病例经过权重的调整后再进行比较[1,3]。DRGs是众多“病例组合”中的一种，基于DRGs指标的绩效评价更加科学、全面，已在全国多个地区多家医院实施并取得了良好的效果[1]。本研究DRGs组数、DRGs总权重数、CMI值、疑难病例(RW≥2)例数、三四级手术例数、时间消耗指数、费用消耗指数7项指标，分别代表各外科科室治疗疾病所覆盖疾病类型的范围、住院服务总产出(风险调整后)、治疗病例的技术难度水平、疑难病例治疗能力、开展疑难大手术的能力、治疗同类疾病所花费的时间和治疗同类疾病所花费的费用。这些指标较传统指标更加准确和科学，评价结果更贴近医院的实际情况。

TOPSIS法是一种简单、快速、实用的综合评价方法，其对样本无特殊要求，灵活性强，用原始数据直接运算，信息损失少，其结果准确的反映各个评价方案间的差距，已广泛应用于效益评价、卫生决策、卫生事业管理等多个领域。但该法有一定的局限性，评价结果易受异常值的影响，且不能对评价对象进行分档归类，而RSR法则可弥补这一缺陷[4-5]。两种方法的结合，提高了统计分析的效能，使评价结果更加具有准确性、客观性、实用性，可以将其应用于医院各科室住院医疗服务能力综合评价体系。

需要注意的是基于DRGs指标的医疗服务绩效评价的关键在于科学合理的DRGs分组，而DRGs分组的唯一数据来源是病案首页数据，其完整性、准确性及病案原始数据内涵质量的严谨性对结果十分关键，直接影响到病例的疾病诊断相关分组，进而也影响到医院基于DRGs的绩效评价结果的客观性和准确性[1,6-7]。因此医院管理者要积极引导临床医师和编码员充分认识到病案首页信息的重要性，定期举办病案首页填写规范化培训和疾病分类编码专题培训，规范临床医师的标准诊断用语，加快信息系统建设速度，完善病案首页计算机监控系统，主动开展病案首页质量评估及病历内涵质控工作。